Symposium zur Therapie von chronisch-obstruktiven Lungenerkrankten bei Exazerbationen

Was tun beim „Infarkt“ des COPD-Patienten?

Was tun beim „Infarkt“ des COPD-Patienten?
©Schunk

Wie sieht er aus, der symptomatische COPD-Patient? Diese Frage stellte zum Auftakt des Industriesymposiums von GSK die Berliner Allgemeinmedizinerin Dr. Petra Sandow. Weitere Empfehlungen zur Therapie gab Dr. Claudia Münks-Lederer aus Leverkusen.

Die Berlinerin beschrieb zum Auftakt „typische“ Praxisbeispiele, mit denen Hausärzte in der täglichen Praxis konfrontiert werden und die zunächst nicht offenkundig in Richtung des Krankheitsbildes COPD weisen. Sie berichtete vor dem Auditorium über einen 51-jährigen Berliner, der nur auf Anraten seiner Ehefrau in die Praxis kam. Der Patient konsumiert seit 30 Jahren rund 30 Zigaretten täglich. Erst auf Nachfrage berichtet er von Atemnot bei Belastung; er räumt ein, dass ihm Erkältungen „auf die Bronchien schlagen“. Bei weiterem Nachfragen stellt sich heraus, dass er schon mal nachts wegen Kurzatmigkeit wach wird – sich nach eigenen Angaben aber sonst „ganz gut“ fühlt.

„Hier helfen drei Fragen für eine einfache Diagnose“, verriet Sandow. „Sind Sie über 40 Jahre alt? Rauchen Sie oder haben Sie früher geraucht? Haben Sie Husten oder Atemnot?“ Gebe es dreimal ein „Ja“, dann leide jeder zweite Befragte an COPD. Liegt das Ergebnis des COPD-Assessment-Tests (CAT), eines Fragebogens mit acht Fragen zu Gesundheitsempfinden, Belastungsreaktion und Schlafverhalten, bei unter zehn Punkten, ist eine COPD-Gefahr eher gering. Bei 10 bis 20 Punkten liegt sie im mittleren Bereich, bei 20 bis 30 ist sie hoch und bei mehr als 30 Punkten sehr hoch.

Diagnoseunterstützung mit mMRC-Dyspnoe-Skala

Eine ähnliche Diagnoseunterstützung in der Hausarztpraxis liefert die mMRC-Dyspnoe-Skala. Je höher der Grad der Atemnot, desto stärker sind die Beeinträchtigungen, die in der Skala zwischen 0 und 4 beschrieben sind. Am Ende stellte sich aufgrund dieser Tests heraus, dass Alexander eine COPD-GOLD-II-Kategorie aufwies, im mMRC einen Grad 1 erreichte und beim CAT-Test auf 21 Punkte kam. Als es danach zu einer Exazerbation kam, überwies die Berliner Hausärztin an einen Pneumologen. Sandow: „Grundsätzlich beginne ich in solchen Fällen gerne mit einer stärkeren Therapie, damit der Patient direkt mehr Luft bekommt. Ich vermeide damit auch frühzeitig den Verlust von Lungenvolumen.“

Im konkreten Fall verordnete Sandow eine LAMA/LABA-Fixkombination, zweimal täglich, verabreichte eine Influenza- und Pneumokokkenimpfung; zudem gab es eine Patientenschulung und die Behandlung der Komorbiditäten. Denn die Ziele der COPD-Therapie sollten generell (laut www.goldcopd.org) die Verbesserung des aktuellen Zustands (durch Verbesserung der Symptome, der Leistungsfähigkeit und des Gesundheitszustands) sowie die Verringerung der Progression (durch Vermeidung/Behandlung von Exazerbationen, Progredienz und Komplikationen sowie eine Reduzierung der Mortalität) sein.

Exazerbationen: Der „Infarkt“ des COPD-Patienten

Dr. Claudia Münks-Lederer, Chefärztin Innere Medizin am St. Remigius Krankenhaus in Leverkusen, fokussierte ihren anschließenden Vortrag auf Exazerbationen, den „Infarkt“ des COPD-Patienten. Dieser trete gehäuft in der dunklen, nasskalten Jahreszeit auf, werde oft kaum als „schlimmes Ereignis“ wahrgenommen und häufig als Infekt fehlinterpretiert, zumal die Exazerbation durch klassische Erkältungssymptome überlagert wird. Zu den weiteren Symptomen zählen Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber und eine Veränderung des Schleims (Menge und Farbe). Dennoch sei dies der Zeitpunkt, die Medikation zu ändern. Klare Indikatoren seien Atemnot, Husten, Auswurf, Belastungssymptome, Infektzeichen und – als Kardinalsymptom – die häufigere Anwendung des Bedarfssprays. Münks-Lederer: „Bitte denken Sie daran: Eine COPD kann in einem Patienten ganz unterschiedliche Ausprägungen haben.“

Die Gefahren für Patienten mit schweren Exazerbationen sind, so Münks-Lederer, erheblich: Die Krankenhaussterblichkeit von COPD-Patienten mit schweren Exazerbationen liegt zwischen drei und zehn Prozent. Noch schlechter sei die Prognose bei Aufnahme auf die Intensivstation: Dort liege die Sterblichkeit bei etwa 40 Prozent innerhalb eines Jahres – und bei Patienten mit einem Alter von mehr als 65 Jahren sogar bei bis zu 59 Prozent. Die Hospitalisierung wird bedingt durch eine rasch progrediente Symptomatik, eine Zunahme der Ödeme, instabile Komorbiditäten und das Versagen der ambulanten Therapie. Eine intensivierte Therapie steht an bei schwerer Dyspnoe, persistierender Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe, progredienter Hyperkapnie mit respiratorischer Azidose (pH < 7,35) und/oder einer Kreislaufinsuffizienz.

Medikamentöse Dauertherapie

Für die medikamentöse Dauertherapie der COPD bei starker Symptomatik – also bei mehr als einer Exazerbation oder Exazerbation mit Hospitalisierung GOLD-Gruppen C und D – sind bei nicht vorbehandelten Patienten LAMA oder LAMA+LABA angeraten. Vorbehandelte Patienten sind mit LAMA+LABA zu versorgen, und bei einer Eskalation ist auf LABA+ICS resp. LAMA+LABA+ICS zu wechseln. Wichtig sei dabei zu wissen, dass es zu keinem Lungenfunktionsverlust durch eine ICS-Dosisreduzierung (etwa von 2 + 500 μg auf 2 × 100 μg) komme.

Ein Abfall der Lungenfunktion (FEV1) um ca. 40 ml in drei Wochen sei bei einem vollständigen Absetzen des ICS zu erwarten. Und: Es komme zu keinem Lungenfunktionsabfall jenseits der ersten drei Wochen gegenüber der Vergleichsgruppe.