Ethische Probleme 2019: Nicht jeder Patient muss auf die Intensivstation

Wann Intensivmedizin sinnvoll ist

Wann Intensivmedizin sinnvoll ist
©Reinhart

Über aktuelle ethische Probleme, die im Zusammenhang mit einem Aufenthalt auf der Intensivstation aufkommen können, informierten vier Intensivmediziner in einer Hauptsession.

Mit dem leicht provokanten Titel „Muss wirklich jeder Patient auf die Intensivstation?“ eröffnete Prof. Dr. Reimer Riessen, Tübingen, die Session. Zunächst hielt Riessen nüchtern fest, dass Intensivmedizin personalaufwendig und teuer ist und dass daher nicht jeder Patient auf die Intensivstation kommen kann. Patienten mit einer guten Prognose hätten die höchste Priorität, bei einer ganz schlechten Prognose solle man frühzeitig über palliative Strategien nachdenken – etwa bei Krebspatienten mit kontrollierter Tumorerkrankung versus austherapierte Patienten mit multiplen Metastasen.

Riessen umriss ein Framework als Basis für die Therapieentscheidung. Am Anfang stehen die intensivmedizinische Hauptdiagnose (Sepsis, ARDS, kardiogener Schock, GI-Blutung), Komorbiditäten sowie Kofaktoren (z. B. Alter, verminderte Lebensqualität etc.). Studien hätten gezeigt, dass es eine klare Abhängigkeit der Mortalität von der Höhe des Komorbiditäten-Scores gebe. „Der funktionelle Status ist immer wichtiger als das Alter“, sagte Riessen. Es gebe viele ältere Patienten, die nach erfolgreicher Intensivtherapie eine normale Lebenserwartung haben. Die Indikation für die Intensivtherapie sollte während des Behandlungszeitraums immer wieder re‧evaluiert werden. Dabei zählten die Faktoren Hauptdiagnose, Komorbiditäten, Kofaktoren, Patientenwille und Therapieentscheidungen.

Patientenverfügung überdenken

Ein neues Konzept der Patientenverfügung stellte PD Dr. Christiane Hartog, Jena, vor. In der Realität gebe es häufig gravierende Probleme bzw. Mängel – das betreffe etwa die Aussagekraft der Verfügung für relevante klinische Szenarien oder die verlässliche Wiedergabe des Willens der wohlinformierten Betroffenen. „Die aktuelle Patientenverfügung muss grundlegend überarbeitet werden, wir brauchen ein national geltendes, einheitliches Konzept für ganz Deutschland“, forderte Hartog.

Ärzte und Angehörige seien häufig uneinig über die Aussagekraft von Patientenverfügungen in Akutsituationen; die Angehörigen erfahren in diesen Situationen große Bedrängnis und Stress, sind mitunter nicht entscheidungsfähig. Das „Advanced Care Planning“ fokussiere auf die drei Hauptziele Lebensverlängerung, Lebensverlängerung mit Einschränkungen bzw. Leidenslinderung/Palliation, nicht auf Maßnahmen. Um zur Patientenverfügung mit ACP zu gelangen, werden bis zu drei Gespräche à 60 bis 90 Minuten geführt, ein Sozialarbeiter sitzt bei. Die Verfügung werde aufgeteilt in die Szenarien Notfallsituation mit Urteilsunfähigkeit, Intervention und postinterventionelle Phase, längere Urteilsunfähigkeit und längerer Verlauf mit Komplikationen. Laut Hartog zeigte eine Studie, dass mit dieser Methode mehr Patientenverfügungen vorhanden seien, weniger Entscheidungsstress entstehe und auch die Aussagekraft und die Validität verbessert werden könnten.

Technische Möglichkeit vs. therapeutische Sinnhaftigkeit

Auf den Spagat zwischen Möglichkeiten der modernen Medizin und therapeutischer Sinnhaftigkeit ging Prof. Dr. Uwe Janssens (Foto), Eschweiler, ein. Die Indikation für eine intensivmedizinische Betreuung könne nur aufgrund einer fachlich begründeten Einschätzung erfolgen. Das Therapieziel stehe dabei im Vordergund. Was soll erreicht werden? Heilung, Lebensverlängerung, Verbesserung der Lebensqualität, Symptomkontrolle oder Sterbebegleitung? Man müsse sich die Fragen stellen, ob die anvisierten Maßnahmen fachlich sinnvoll und menschlich angemessen sind, ob das Therapieziel erreicht werden kann und ob das überhaupt vom Patienten gewünscht ist. Sind die Belastungen aus Patientensicht gerechtfertigt? „Egal, was Sie sich überlegt haben – wenn die Maßnahmen dem Patientenwillen widersprechen, müssen Sie diese komplett anpassen!“, sagte Janssens. Im Krankenhaus sei eine verständliche und empathische Kommunikation entscheidend.

Auch PD Dr. Matthias Kochanek, der über die Reanimation auf der Intensivstation sprach, stellte Sachverstand und Emotionalität gegenüber. Die verschiedenen Puzzlestücke Indikation, Notfallsituation, Datenlage, Patientenwunsch, Erfahrung, moralische und ethische Aspekte müssten beachtet werden. Keine Reanimation sieht Kochanek bei einer Verfügung, die diese ablehnt, und nach der Beurteilung des Erkrankungsverlaufs über einen längeren Zeitraum, wenn keine relevanten Therapieoptionen mehr Sinn machen und nur eine quälende, unnötige Lebensverlängerung in Aussicht steht.