Viele Erkrankungen müssen systemisch neu bewertet werden

Viele Erkrankungen müssen systemisch neu bewertet werden

Im Vorfeld des Internistenkongresses erläutert die Wiesbadener Rheumatologin, wie chronische Entzündungsreaktionen nicht nur die Gelenke, sondern auch andere Organsysteme in Mitleidenschaft ziehen und als Komorbidität

auftreten.

Sie sind die erste weibliche Vorsitzende in der Geschichte der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Was liegt Ihnen in dieser Funktion besonders am Herzen?

Märker-Hermann: Mir liegt der weibliche wissenschaftliche Nachwuchs am Herzen. Denn während die Facharztweiterbildung im Fach Innere Medizin für die Frauen inzwischen ein „Selbstläufer“ ist, besteht ein eklatanter Mangel an Ärztinnen in Führungspositionen. Deshalb hat die DGIM in den letzten Jahren die Förderung des weiblichen, wissenschaftlichen Nachwuchses in den Vordergrund gerückt. Auch unter diesem Aspekt ist es nur natürlich, dass eine Frau dieser Fachgesellschaft vorsteht. Hinsichtlich der Gestaltung des Kongressprogramms habe ich sicher in besonderer Weise darauf geachtet, dass Frauen referieren und Sitzungen leiten.

Unter dem Leitthema „Vom Organ zum System“ ist der Kongress darauf ausgerichtet, den kranken Menschen als Ganzes im Blick zu haben...

Märker-Hermann: Der Gedanke, dass wir als Internisten mehr als das erkrankte Organ sehen, steht für mich in einer Zeit der zunehmenden – und auch erforderlichen – Spezialisierung im Vordergrund des ärzt¬lichen Handelns. Wir müssen den einzelnen Menschen mit seinen psychologischen und sozialen Aspekten erfassen. Auch möchte ich den Blick nicht beschränkt sehen auf einzelne Krankheiten, die der Patient dem niedergelassenen oder klinisch tätigen Arzt bietet; vielmehr sollten seine Komorbiditäten einbezogen werden, letztlich in dem Wissen um die häufig gemeinsame Genese von scheinbar nicht zusammengehörenden Erkrankungen.

Bei vielen Erkrankungen ist es aber schwierig, die Primärerkrankung von der Komorbidität zu unterscheiden. Nicht selten fällt die Differenzierung danach aus, welches Fachgebiet der behandelnde Arzt vertritt.

Märker-Hermann: Das ist richtig, aber lassen Sie mich das Gesagte am Beispiel der Rheumatologie erläutern. Vielfach wird immer noch angenommen, dass die rheumatoide Arthritis (RA) eine Erkrankung der Gelenke ist. Dabei handelt es sich um eine der großen Systemerkrankungen, bei denen Patienten über viele Jahre eine chronische Entzündung in sich tragen, die sich letztlich an vielen Stellen des Köpers ausprägen kann. So weiß man heute, dass die RA ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovasku¬läre Erkrankungen ist. Dieses Risiko ist doppelt so hoch wie das der gesunden Bevölkerung und entspricht dem kardiovaskulären Risiko bei Diabetes. Rheumapatienten leiden somit nicht zufällig an einer koronaren Herzkrankheit, beide Erkrankungen sind vielmehr das Resultat einer gemeinsamen pathogenetischen Strecke, die von Ärzten aller Fachrichtungen berücksichtigt werden muss.


Sie möchten also das Bewusstsein für das interdisziplinäre Denken schärfen?

Märker-Hermann: Dies ist sicherlich eine internistische Kernbotschaft. So sollte ein Rheumatologe seine Patienten immer nach bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen fragen – insbesondere, wenn er Arzneimittel verordnet, die potenziell mit dem Herz-Kreislauf-System interagieren, wie zum Beispiel NSAR. Umgekehrt muss ein Kardiologe bei der Anamnese nicht nur nach Hypertonie und Diabetes fahnden, sondern auch nach einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung.
Dies gilt ebenso für die Ana¬mnese von „Volkskrankheiten“ wie Übergewicht, metabolisches Syndrom oder chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen, die – wie wir heute wissen – alle mit einer unterschwelligen Entzündung einhergehen. Unter diesem Aspekt müssen viele Erkrankungen systemisch neu bewertet werden.

Wurde die Triggerfunktion der chronischen Entzündung in der Vergangenheit unterbewertet?

Märker-Hermann: Ja, wenn das CRP dauerhaft erhöht ist, steigt das kardiovaskuläre Risiko – unabhängig von der Ursache für die CRP-Erhöhung. In der Rheumatologie konnte man mit Hilfe von Längsschnittuntersuchungen über zehn Jahre zeigen, dass eine frühe und optimale Therapie der RA das kardiovaskuläre Risiko des Betreffenden auf das der Normalbevölkerung zurückführt. Das trifft auch für Patienten zu, die mit Cortison und Methotrexat¬ behandelt werden.

Sie haben sich wissenschaftlich auch mit der im höheren Lebensalter beginnenden RA befasst. Ist diese Form schwieriger zu erkennen und zu behandeln als in früheren Lebensphasen?

Märker-Hermann: Ja, denn Patienten, die im Alter von über 60 Jahren eine RA entwickeln, weisen zu zwei Dritteln Komorbiditäten auf, welche die Rheumatherapie erschweren. Zudem geht die RA in höherem Lebensalter häufig mit Symptomen einher, die eher einer Polymyalgia rheumatica ähneln – zum Beispiel Schwäche und Schmerzen in der Muskulatur, Gewichtsabnahme oder Allgemeinsymptome wie leichtes Fieber. Die Polymyalgia rheumatica ist daher die wichtigste Differenzialdiagnose. Eine weitere ist das paraneoplastische Syndrom.
Wenn der Hausarzt diese drei Differenzialdiagnosen abwägt, ist schon für den Patienten viel gewonnen. Klinisch ist das nicht einfach, aber labordiagnostisch (über Rheumafaktor, BSG, CCP-Antikörper) und Gelenksonographie ist die Differenzierung möglich.

Die Forschung hat eine Fülle von Erkenntnissen über die entzündlichen Formen des Rheumas geliefert, nicht aber über die degenerativen Gelenk¬erkrankungen...

Märker-Hermann: Dies ist leider zutreffend: Bei Arthrose sind wir weit von einer kausalen Therapie entfernt und daher auf die symptomatische Behandlung beschränkt. Aber in Deutschland entstehen mehr Zentren, die sich der Arthroseforschung widmen – auch auf molekulargenetischer Ebene. Zum Beispiel in Erlangen, Münster, Bad Nauheim und Berlin. Diese agieren interdisziplinär unter dem Begriff Osteoimmunologie. Da der Bedarf auch von der Politik erkannt wurde, wird die Arthroseforschung staatlich und von der Europäischen Union finanziell unterstützt.

Was können Sie dem Hausarzt in dieser Situation für Arthrosepatienten raten?

Märker-Hermann: Wichtig ist es, wenn sich Patienten mit Gelenk¬beschwerden vorstellen, diejenigen mit entzündlichen Formen frühzeitig herauszufiltern. Denn in diesen Fällen wird die Prognose von der Zeit bestimmt. Arthrosepatienten mit Schmerzen versorge ich mit niedrigdosierten NSAR wie Ibuprofen und motiviere sie trotz Beschwerden zum Schwimmen, Radfahren und zur Gymnastik, um die Muskulatur zu stärken.

Um frühzeitig eine Therapie der RA einleiten zu können, bedarf es aber auch der zuverlässigen Diagnose.

Märker-Hermann: Die serologische Diagnostik der RA hat sich durch die CCP-Ak, das sind Antikörper gegen citrullinierte zyklische Peptide, deutlich verbessert. CCP-Ak sind oft bereits Monate vor der klinischen Manifestation nachweisbar und eignen sich hervorragend für die Differenzialdia¬gnose früher Formen der RA gegenüber anderen inflammatorischen Arthritiden.

Wie weit ist die Versorgungsforschung in der Rheumatologie etabliert?

Märker-Hermann: Ein Beispiel hierfür ist rheumatologische Kerndokumentation, koordiniert vom Deutschen Rheumaforschungszentrum. Damit erhalten wir industrieunabhängig Langzeitdaten zur Erstdiagnose und zum Verlauf rheumatischer Erkrankungen und den Komplikationen unter den (neuen) Therapien. Aber wir müssen noch viel mehr wissen. Wie sollte die Koordination zwischen ambulanter und stationärer Versorgung beim multimorbiden Patienten sein?
Die Kommission „Struktur und Versorgung“ der DGIM hat vorgeschlagen, derartige Fragen in einer Modellregion über zwei Jahre zu klären. Hier arbeiten wir eng mit dem Berufsverband Deutscher Internisten zusammen. Die Idee ist, problemorientierte und patientenzentrierte Versorgungspfade zu entwickeln: wann hausärztliche Versorgung, wann welcher internistische Schwerpunkt oder angrenzende medizinische Disziplinen, wann stationäre Therapie. Es herrscht so viel Unsicherheit, wann welche Stufe eingeschaltet werden sollte, nicht nur in der Rheumatologie.

Der Therapieerfolg hängt auch vom Patienten ab. Ist der Rheumapatient heute besser informiert als früher?

Märker-Hermann: Das streben wir zumindest mit unserer Treat-to-target-Initiative an. Hierbei konsultiert der RA-Patient seinen Arzt alle drei bis sechs Monate. Dieser prüft, wie die Therapie wirkt, und passt sie gegebenenfalls an. Besonders wichtig ist dabei, den Patienten eng einzubinden, denn er muss die Therapie eigenverantwortlich im Alltag umsetzen. Hierbei soll mit dem Patienten – auf Augenhöhe – ein für ihn realistisches Therapieziel festgelegt werden. Nur der gut informierte Patient kann mit seinem Arzt die richtigen Entscheidungen für seine Gesundheit treffen.