Potente immunsuppressive Therapie bei Älteren

Potente immunsuppressive Therapie bei Älteren

Prof. Hellmich: Einsatz langwirksamer Immunmodulatoren und Biologics ist auch im höheren Lebensalter sicher.Eine veränderte Pharmakokinetik, Komorbiditäten, die dazu erforderliche Co-Medikation sowie die resultierenden Wechselwirkungen mit Immunsuppressiva beeinflussen den Effekt immunsuppressiver Therapien im Alter.

Komorbiditäten sind bei älteren Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen häufig. Mehr als die Hälfte aller Patienten mit RA leidet an mindestens einer chronischen Begleiterkrankung.

Diese Komorbiditäten verstärken die funktionelle Behinderung durch die rheumatische Erkrankung und sind häufig Ursache einer Polypharmakotherapie. Durch eine reduzierte Absorption, renale Elimination und hepatische Metabolisierung ist zudem die Pharmakokinetik von Immunsuppressiva im Alter verändert.

Dies führt zusammen mit der Polypharmakotherapie zu vermehrten Wechselwirkungen. So interferiert z. B. die Wirkung des am häufigsten in der Rheumatologie eingesetzten, lang wirksamen Immunsuppressivums Methotrexat mit zahlreichen regelmäßig verschriebenen Antibiotika (z. B. Amoxicillin, Piperacillin, Cotrimoxazol).

Trotz der im Einzelfall schwer vorherzusagenden Wirkung (und Nebenwirkung) von Immunsuppressiva bei Alten gibt es zu diesem Themenkomplex kaum evidenzbasierte Daten. Patienten mit einem Alter von 75 Jahren werden in zulassungsrelevanten Studien häufig ausgeschlossen oder sind zahlenmäßig unterrepräsentiert. Patienten mit zahlreichen Komorbiditäten werden ohnehin häufig von der Studienteilnahme ausgeschlossen.

Bei Alten häufig unterdosiert

Begrenzte Daten stehen aus Registern und Post-Marketing-Surveillance-Studien zur Verfügung, aufgrund der Polypharmakotherapie ist ein Rückschluss auf die spezielle Wirkung einzelner Substanzen oft jedoch schwierig. Zudem werden Wirkung und Nebenwirkung langwirksamer Immunsuppressiva durch den Einsatz von Kortikosteroiden häufig überlagert. Dennoch sollten diese Punkte keinen Grund darstellen, älteren Menschen eine erforderliche potente immunsuppressive Therapie vorzuenthalten. Kleinere Studien zur RA zeigen, dass auch bei älteren Menschen eine zu milde immunsuppressive Therapie (z. B. mit Prednisolon und Antimalariamitteln) in der Regel nicht zu einer ausreichenden Symptomkontrolle führt. Dennoch werden langwirksame Immunmodulatoren bei älteren Menschen auch bei noch guter Nieren- und Leberfunktion häufig unterdosiert.

Eine vermehrte Verwendung von Glukokortikoiden ist dann die Folge, was wiederum negative Konsequenzen wie die Entwicklung eines Diabetes mellitus oder eine erhöhte Infektneigung zur Folge hat. Die Anwendung von TNF-Alpha-Inhibitoren scheint im höheren Lebensalter ähnlich sicher und effektiv zu sein wie bei jungen Patienten.

Eine aktuelle Studie zur Therapie von Patienten mit systemischen Vaskulitiden aus Frankreich (CORTAGE-Studie) konnte andererseits zeigen, dass auch bei älteren Menschen eine potente immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid möglich ist, in dieser Altersklasse jedoch geringere Dosierungen ausreichen, um bei reduzierter Inzidenz und Schwere von Nebenwirkungen zu einer vergleichbaren therapeutischen Wirksamkeit zu gelangen. Ähnliche Studien sind für die Zukunft auch für andere Indikationsgebiete wünschenswert.

Zusammenfassend sollten in der medikamentösen immunsuppressiven Therapie beim alten Menschen die grundsätzlichen Empfehlungen und Leitlinien zur Behandlung der jeweiligen Autoimmunerkrankung beachtet werden. Systemische Steroide sollten grundsätzlich in ihrer Dosis rasch reduziert werden, da höherdosierte Glukokortikoide die Hauptursache für infektiöse Komplikationen zu Beginn einer immunsuppressiven Therapie darstellen.

Biologics auch im Alter sicher

Zudem ist eine längerfristige Gabe höherer Dosierungen systemischer Steroide auch beim älteren Menschen kein Ersatz für den Einsatz langwirksamer Immunmodulatoren. Deren und der Einsatz von Biologics ist auch im höheren Lebensalter sicher, wenn Komorbiditäten berücksichtigt werden, Interaktion mit der Begleittherapie beachtet und die Dosis gegebenenfalls an die Leber- und Nierenfunktion angepasst wird.

Nichtsteroidale Antirheumatika reduzieren die glomäruläre Filtrationsrate und sollten nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Regelmäßige Impfungen gemäß den STIKO-Empfehlungen und eine Osteoporose-Prophylaxe sind auch beim älteren Menschen zu beachten.