Eine Herausforderung für die Praxis

NASH-Zirrhose und hepatische Enzephalopathie

NASH-Zirrhose und hepatische Enzephalopathie
Verbesserung des mentalen Status unter Hepa-Merz®,
Metaanalyse nach Bai et al. (2013)

Dass Alkohol immer die Ursache für eine Leberzirrhose ist, die der hepatischen Enzephalopathie (HE) den Weg bahnt, ist ein Irrtum. In etwa jeder fünften Fettleber kommt es zur nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH). Bis zu 26 Prozent der NASH-Patienten entwickeln eine Zirrhose mit erhöhtem Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom, Aszites und eine HE, berichtete Professor Dr. Elke Roeb vom Universitätsklinikum Gießen und Marburg auf einem von Merz Pharmaceuticals im Rahmen des 120. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden veranstalteten Symposium*.  

Weil in vielen Fällen eine HE allerdings zu spät erkannt wird und bereits eine minimale HE die Lebensqualität des Patienten reduziert sowie das Risiko von Verkehrsunfällen erhöht, sollte sich die Aufmerksamkeit für diese schwerwiegende Funktionsstörung des Gehirns in der Versorgung von Patienten mit Leberzirrhose erhöhen, so der Appell von Dr. Peter Buggisch, ärztlicher Leiter des Leberzentrums Hamburg am Institut für Interdisziplinäre Medizin an der Asklepios Klinik St. Georg in seinem Vortrag. Den infolge eingeschränkter Leberleistung erhöhten Ammoniakspiegel zu senken, sei daher ein wichtiges Therapieziel bei der Behandlung der HE, so der Gastroenterologe. Eine aktuelle Metaanalyse1 bestätigt hierbei erneut die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von L-Ornithin-L-Aspartat (Hepa-Merz®) bei oraler (bis zu 3 x 6 g/d) und intravenöser (bis zu 20 g/d) Gabe.

In Deutschland leiden etwa 3,5 bis 5 Mio. Menschen an einer chronischen Lebererkrankung, von denen ca. 1 Mio. eine Zirrhose haben. Bei bis 84 Prozent dieser Patienten tritt in unterschiedlicher Ausprägung eine HE auf, erläuterte Dr. Peter Buggisch. Umgerechnet auf die Anzahl der Hausarztpraxen in Deutschland bedeutet dies, dass auf eine Praxis im Durchschnitt zehn Patienten mit einer manifesten oder latenten HE entfallen. 

NASH – eine neue Epidemie 

Schätzungen zufolge wird die Zahl der HE-Patienten in den nächsten Jahren weiter ansteigen und zwar infolge einer zunehmenden Zahl von Menschen mit Übergewicht, metabolischen Syndrom und Diabetes mellitus, auf deren Boden sich eine NASH-induzierte Leberzirrhose entwickeln und in eine HE münden kann. Bereits heute zählt die NASH zu den am häufigsten diagnostizierten hepatischen Erkrankungen mit steigender Inzidenz sowie erhöhtem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, erläuterte Professor Dr. Elke Roeb. Therapeutisch stehen die Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten mit dem Ziel der Gewichtsreduktion sowie eine optimale Therapie der Begleiterkrankungen im Vordergrund. Eine NASH-Therapie zielt daher in der Regel auf eine Verbesserung des Lipidprofils und Insulinresistenz. Mögliche medikamentöse Ansätze, für die ein gewisser Nutzen gezeigt werden konnte, sind laut der Expertin derzeit Metformin, Sartane, Statine sowie Omega-3 Fettsäuren und Vitamin E. Weiterhin sollte eine regelmäßige hepatologische Begutachtung und Verlaufskontrolle erfolgen.

HE ─ eine Herausforderung für die Praxis

Die HE ist eine schwerwiegende Komplikation jeder chronischen Lebererkrankung. Häufig tritt sie im Rahmen einer Leberzirrhose z.B. aufgrund einer chronischen Virushepatitis oder einer nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) auf. Da die neuropsychiatrischen Auffälligkeiten im Anfangsstadium der HE meist unbemerkt bleiben, sollte sich die Aufmerksamkeit des Arztes auf die Symptomatik erhöhen, schilderte Dr. Buggisch. Auch fremdanamnestische Angaben, zum Beispiel von Angehörigen, könnten der weiteren Klärung dienen. 

Durch eine verminderte hepatische Entgiftungsleitung akkumuliert das Neurotoxin Ammoniak gebunden als Glutamin in den Astrozyten, was zu deren osmotischen Anschwellen und zu Störungen in der Neurotransmission führt. Daher ist es vorrangiges Therapieziel den erhöhten Ammoniakspiegel im Blut zu senken, schilderte Dr. Buggisch. Therapeutisch gibt es hierfür verschiedene Wege. Im Gegensatz zu nicht-resorbierbaren Disacchariden wie Laktulose oder Laktitol und darmselektiven Antibiotika, die die intestinale Ammoniakproduktion vermindern, ist die Gabe von L-Ornithin-L-Aspartat (Hepa-Merz®) die einzige zugelassene Pharmakotherapie, die die extraintestinale Ammoniakentgiftung in Leber, Muskulatur und Gehirn steigert. Dabei werden zwei Stoffwechselwege aktiviert: der Harnstoffzyklus in den periportalen und die Glutaminsynthese in den perivenösen Hepatozyten sowie in der Muskulatur. 

Den Stellenwert von L-Ornithin-L-Aspartat als Evidenz-basierte Therapieoption bei HE wurde in umfassenden Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien belegt und seine Wirksamkeit bei oraler wie intravenöser Gabe erneut in einer aktuellen Metaanalyse1 bestätigt. Mit L-Ornithin-L-Aspartat lässt sich die Hyperammonämie durch Aktivierung der Harnstoff- und Glutaminsynthese effektiv reduzieren. Durch diesen dualen Wirkansatz wird die Ammoniakentgiftung in Leber, Gehirn und Muskulatur angeregt und somit die HE-Graduierung und die kognitive wie psychomotorische Leitungsfähigkeit des Patienten nachweislich verbessert.1 

Keine Proteinrestriktion!

Eine klare Absage erteilte Buggisch der Proteinrestriktion. „Wir treiben die Patienten damit in die Katabolie. Das ist für die Gesamtprognose kontraproduktiv.“

Referenzen:

1)  Bai M et al J Gastroenterol Hepatol 2013. 28(5):783-792

* Symposium „Hepatische Enzephalopathie und Lebererkrankungen“ von Merz Pharmaceuticals GmbH anlässlich des 120. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM), am 26. April 2014 in Wiesbaden

Information:
Merz Pharmaceuticals GmbH
Eckenheimer Landstraße 100
60318 Frankfurt am Main
Tel.:069 1503-1, Fax:-200
contact(at)merz.de
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