Geringer Einsatz der Molekulardiagnostik in Deutschland

Lungenkrebs: Verpasste Chance auf maßgeschneiderte Therapie?

Lungenkrebs: Verpasste Chance auf maßgeschneiderte Therapie?
AstraZeneca

Der Einsatz der molekularen Diagnostik beim Lungenkrebs bewegt sich in Deutschland nach wie vor auf einem zu niedrigen Niveau. Laut einer beim Deutschen Krebskongress (DKK) vorgestellten Erhebung werden viele Lungenkrebspatienten nicht auf bestimmte Genveränderungen untersucht, obwohl das Testergebnis für die Therapiewahl entscheidend ist.1

Erst eine molekulardiagnostische Untersuchung kann sogenannte „Treibermutationen“ offenbaren, bei denen zielgerichtet wirkende Onkologika eingesetzt werden können. Diese sind meist erheblich besser wirksam und besser verträglich als unspezifische Chemotherapien. Über die Gründe, warum bei vielen Patienten die Suche nach Treibermutationen unterbleibt, diskutierten Experten bei einer Veranstaltung von AstraZeneca im Rahmen des DKK.

„Die großen Erfolge der personalisierten Krebstherapie basieren auf einer engen Verzahnung von Therapeutikum und zugehörigem Biomarker, der zuverlässig diagnostiziert werden muss“, stellte Dr. Lars Koop, Director Oncology Diagnostics, AstraZeneca GmbH, einleitend fest. Inwiefern die Erkenntnisse aus klinischen Studien sowie daraus resultierende Leitlinienempfehlungen in der Routine umgesetzt werden, untersuchte eine beim DKK vorgestellte Befragung unter Onkologen in Deutschland.

Daraus ergab sich, dass etwa ein Viertel der Patienten mit fortgeschrittenem, nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC Stadium IV) nicht auf eine Mutation des Rezeptors für den epidermalen Wachstumsfaktor (EGFR) getestet wurde.1 Mit Testraten von lediglich 66%, 41% bzw. 9% zeigte sich für andere Treibermutationen wie EML4-ALK, ROS1 sowie BRAF ein noch schlechteres Bild.1 Dabei ermöglicht erst der Nachweis derartiger Mutationen den Einsatz von sogenannten Kinasehemmern, die gezielt Signalwege der Krebszellen blockieren und so Tumoren bekämpfen.

Zu niedrige Testraten – keine adäquate Umsetzung der Leitlinien

Deutsche wie auch europäische Therapieleitlinien empfehlen beim fortgeschrittenen NSCLC explizit die molekulare Testung auf die oben genannten Mutationen, für die es bereits zugelassene Medikamente gibt. „Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien werden noch immer nicht alle in Frage kommenden Lungenkrebspatienten molekularpathologisch untersucht”, sagt Prof. Dr. Helmut Ostermann, Universitätsklinikum München, der die Befragungsergebnisse beim DKK präsentierte. „Erstaunlich ist dabei, dass gerade in Kliniken und Lungenzentren weniger Patienten auf Genmutationen getestet werden als im niedergelassenen Bereich.”

Weitere Daten zum Testverhalten in Deutschland stimmen noch bedenklicher, wie Prof. Dr. Frank Griesinger, Pius Hospital Oldenburg, anhand von "real-world evidence" aus dem deutschen CRISP-Register2 aufzeigte: „Unsere Auswertung zeigt, dass etwa ein Drittel der NSCLC-Patienten nicht auf EGFR-Mutationen getestet werden, obwohl dies bereits 2010 in die Leitlinie aufgenommen wurde. Bei anderen therapierelevanten Mutationen wird bei bis zu zwei Drittel der Patienten keine Testung durchgeführt.“

Unzureichende Kostenerstattung: ein Hemmschuh

Die Gründe dafür, dass geeignete Proben von NSCLC-Patienten wie Tumorbiopsate oder Blut (Liquid Biopsy) nicht molekulardiagnostisch untersucht werden, sind vielfältig: Experten sehen unter anderem Krankenhauspolitik, Unwissenheit, Dauer bis zum Erhalt der Testergebnisse sowie Menge und Qualität der Probe dafür verantwortlich. „Der Hauptgrund für diese Schieflage ist jedoch das deutsche Vergütungssystem“, so Griesinger. Dieses erschwere dem Onkologen zufolge die Erstattung der Kosten für molekularpathologische Tests. Im ambulanten Bereich sind diese zwar im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten. Im stationären Sektor dagegen werden die Tests in den DRG-Fallpauschalen gar nicht oder nicht ausreichend zur Abrechnung abgebildet. Zwar können Krankenhäuser sogenannte Zusatzentgelte für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) beantragen. Die Bewertung für die molekularpathologische Diagnostik fiel jedoch grundsätzlich negativ aus, so dass die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts bis zum heutigen Zeitpunkt nicht zulässig ist. „Oft werden Patienten dann von Praxen und Krankenhäusern hin und her überwiesen”, erläutert Prof. Ostermann die Folgen. „Die Betroffenen verlieren wertvolle Zeit bis zur sicheren Diagnose und Therapieentscheidung.”

Patienten werden durch Nicht-Testung benachteiligt

Die Konsequenzen dieses Systemfehlers trage der Patient, was in der Öffentlichkeit viel zu wenig wahrgenommen werde, kritisiert Griesinger. „Durch den Verzicht auf die molekulare Testung bleibt vielen Patienten eine zielgerichtete Therapie vorenthalten, damit wird ihnen Lebensqualität und Lebenszeit genommen”, macht Griesinger deutlich.

Die Präzisionsmedizin mit zielgerichtet wirkenden Medikamenten ist heute fester Bestandteil der onkologischen Therapie. Damit diese eingesetzt werden können, ist eine molekulardiagnostische Untersuchung durch den Pathologen unverzichtbar. Alle Lungenkrebspatienten sollten daher, unabhängig von der Indikationsstellung, eine molekularpathologische Diagnose und damit die gleichen Chancen auf eine maßgeschneiderte Behandlung erhalten, fordert Griesinger. Dafür müssten die entsprechenden Tests auch im stationären Bereich angemessen vergütet und daneben auch die zugehörigen präzisionsmedizinischen Präparate vollständig erstattet werden. Nur so könnten die Empfehlungen der Leitlinien in Zukunft besser umgesetzt werden und Betroffene die individuell bestmögliche Behandlung bekommen.

Referenzen

1Ostermann H et al. Molecular diagnostic testing in lung cancer in real life - still room for improvement. Poster 474. DKK 2018.
2Griesinger F et al. Molecular testing, frequency of molecular alterations and first-line treatment of patients with non-small cell lung carcinoma (NSCLC) in Germany. First results from the prospective German Registry CRISP (AIO-TRK-0315). Poster 497. DKK 2018.