Keine Diuretika, kein Dopamin

Keine Diuretika, kein Dopamin

Prof. Brunkhorst über Therapie- und Präventionsoptionen des ANV. Wenn Nieren innerhalb weniger Tage oder Stunden mehr als 50 Prozent ihrer Funktion verlieren, liegt ein ANV vor. Eine frühzeitige Therapie kann oft verhindern, dass das ANV bis zur Dialysepflicht fortschreitet.

Das Akute Nierenversagen (ANV) kann durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden, zum Beispiel durch Blutverlust und Schockzustände nach Unfällen, durch schwere Infektionen mit Blutvergiftung (Sepsis), aber auch durch Medikamente oder Flüssigkeitsmangel (siehe unten). Je älter der Patient ist und je mehr Begleiterkrankungen vorliegen, desto größer ist generell das Risiko für ein akutes Nierenversagen – dies gilt auch dann, wenn zuvor eine normale Nierenfunktion vorlag, wie Prof. Dr. Reinhard Brunkhorst, Präsident der DGfN und Chefarzt der Medizinischen Klinik I, Nieren-, Hochdruck- und Gefäßkrankheiten, KH Oststadt-Heidehaus, betont.

Immer lebensbedrohlich

Bei einem akuten Nierenversagen handelt es sich immer um einen lebensbedrohlichen Zustand. Oft ist eine intensivmedizinische Behandlung, gelegentlich sogar eine vorübergehende maschinelle Blutwäsche (Dialyse) notwendig. Die Prävalenz des ANV bei Patienten auf der Intensivstation liegt bei 5 bis 35 %, bei septischem Schock sogar bis 50 % [1]. Die Angaben zur 30-Tages- bzw. Klinikmortalität schwanken ebenfalls von Studie zu Studie, sie liegen je nach Schweregrad und Ursache des ANV bei unter 10 % bis zu 76 % im septischen Schock [2].

Auch nach erfolgreicher Therapie haben die Betroffenen trotz wiedererlangter Nierenfunktion ein deutlich erhöhtes Risiko, später ein chronisches Nierenleiden zu entwickeln (8 bis 69 % je nach Schweregrad und Ursache des ANV [3]) und dauerhaft dialysepflichtig (1 bis 35 % [3]) zu werden. Auch das Zehn-Jahres-Überleben von Patienten, die einst ein ANV erlitten hatten, ist schlechter als bei vergleichbaren Patienten ohne ANV: Je nach Schweregrad des durchgemachten ANV liegt der Risikoquotient (Hazard Ratio) zu versterben bei 1,23 bis 2,14 [4]. Aufgrund dieser Gefahren sollten Patienten mit ANV nicht nur in der Akutphase von einem Nephrologen (mit)behandelt, sondern auch einem Nephrologen zur Nachsorge zugewiesen werden.

Therapie

Die Therapie des ANV erfolgt gemäß den KDIGO-Leitlinien von 2012 [5] und umfasst mehrere Säulen. Dazu gehört, dass die auslösende Ursache behoben wird (gegebenenfalls Absetzen nephrotoxischer Substanzen).

Weiter muss eine ausreichende Nierendurchblutung sichergestellt werden, indem der Flüssigkeitsstatus kontrolliert und exakt eingestellt wird, erforderlichenfalls mit einer Volumensubstitution. Bei Bedarf werden Maßnahmen zur Stabilisierung des Kreislaufs und zur Normalisierung des Blutdrucks ergriffen, dies kann auch medikamentös geschehen (Vasopressoren). Falls die Therapie mit Infusionen und Medikamenten nicht ausreicht, muss die Nierenfunktion vorübergehend mittels Dialyse ersetzt werden.

Im „Erholungsstadium“ des ANV werden zeitweise enorme Urinmengen ausgeschieden, da die Nieren zwar wieder Harn bilden, diesen aber noch nicht durch Wasserrückresorption konzentrieren können. In diesem Stadium ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr wichtig (Trinken, gegebenenfalls ergänzt durch Infusionen), um die verlorene Flüssigkeit auszugleichen.

Im Gegensatz zu früher empfehlen die Leitlinien von 2012 weder Diuretika noch Dopamin zur Prävention oder Therapie des ANV. (Einzige Ausnahme für Diuretika: volumenüberladene Patienten mit erhaltener Diurese)

Prävention

Eine typische Situation, in der eine präventive Maßnahme indiziert und möglich ist, ist das kontrastmittelinduzierte Nierenversagen (hervorgerufen durch jodhaltige Röntgenkontrastmittel). Da in der Regel der Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe im Voraus geplant werden kann, ist bei Risikopatienten praktisch immer eine sogenannte Kontrastmittel-Prophylaxe (mittels Infusion) möglich. So kann beispielsweise bei alten Menschen sowie bei Patienten mit vorgeschädigter Niere das Risiko eines akuten Nierenversagens verhindert beziehungsweise erheblich reduziert werden.

Die Prävention eines akuten Nierenversagens ist, abgesehen von der genannten Sonderform, nur bedingt möglich, aber folgende Maßnahmen helfen, das Risiko zu reduzieren: Für viele Medikamente ist bei einer eingeschränkten Nierenfunktion eine Dosisanpassung beziehungsweise eine Überwachung der Nierenfunktion erforderlich. Im Zweifelsfall sollte dies mit dem Nephrologen besprochen werden.

So sollten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine längerfristige oder hochdosierte Einnahme von Schmerzmitteln (auch freiverkäuflichen wie zum Beispiel Ibuprofen oder Diclofenac) vermeiden, da diese Substanzen bei vorgeschädigten Nieren ein akutes Nierenversagen auslösen können.

Wichtig ist darüber hinaus, eine Dehydration zu vermeiden. Bei älteren Menschen, vor allem wenn sie entwässernde Medikamente (Diuretika) einnehmen, oder auch bei Erbrechen und Durchfall kann es bei unzureichender Trinkmenge zu einem akuten Nierenversagen kommen. Generell sollte daher ausreichend getrunken werden. Sonderfälle sind Patienten mit Herzinsuffizienz, die zu Wasseransammlungen neigen (in den Lungen oder Beinen). Sie sollten die Höhe der Flüssigkeitszufuhr mit dem Arzt absprechen.

Gleiches gilt für Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung, besonders wenn die Urinproduktion reduziert ist. Hier kann ein Nephrologe individuell die optimale Trinkmenge berechnen.

Mit einem „Nieren-Check“, der ab einem Alter von 35 Jahren alle zwei Jahre beim Hausarzt durchgeführt werden sollte, können Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion frühzeitig entdeckt werden. Die Mitbetreuung beim Facharzt kann dann das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten oder zumindest verlangsamen und auch das ¬Risiko eines plötzlichen akuten Nierenversagens reduzieren.

Literatur

[1] www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-AKI-Suppl-Appendices-AF_ March2012.pdf Seite 15

[2] www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-AKI-Suppl-Appendices-AF_ March2012.pdf Seite 19

[3] www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-AKI-Suppl-Appendices-AF_ March2012.pdf Seite 51 f.

[4] www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-AKI-Suppl-Appendices-AF_ March2012.pdf Seite 17 f.

[5] www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php