Neue Leitlinie

Frühzeitige duale Bronchodilatation für viele COPD-Patienten

Frühzeitige duale Bronchodilatation für viele COPD-Patienten
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Am 24. Januar 2018 verabschiedeten die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) sowie die Deutsche Atemwegsliga (DAL) eine neue Leitlinie zur chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (COPD).1 Diese orientiert sich überwiegend an den Empfehlungen des internationalen Positionspapiers der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), doch es gibt auch Unterschiede.1,2

Deutsche Leitlinie nach internationalem Vorbild

Prof. Claus Vogelmeier, Direktor der Klinik für Innere Medizin, Pneumologie, Intensiv- und Schlafmedizin, UKGM, Standort Marburg und Koordinator der neuen COPD-Leitlinie, bezeichnet diese als „GOLD 2018 mit deutsch-österreichischen Besonderheiten“. Wie im aktuellen GOLD-Positionspapier 2018 richtet sich auch in der deutschen COPD-Leitlinie die medikamentöse Therapie nicht mehr primär nach der Lungenfunktionseinschränkung, sondern nach der Symptomatik und der Anzahl der Exazerbationen.2

Analog zu GOLD werden diese neu definiert: Eine Exazerbation gilt als eine akute, über mindestens zwei Tage anhaltende Symptomverschlechterung (Auswurf, Husten, Atemnot), die eine intensivere Therapie erfordert.1,3,4

Bei der medikamentösen Behandlung der COPD nimmt die duale Bronchodilatation einen größeren Stellenwert ein.1,2 Patienten der Gruppe B sollten auf ein langwirksames Anticholinergikum (LAMA) oder einen langwirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) eingestellt werden. Sind die Symptome stark, anhaltend oder verschlechtern sich, wird die duale Bronchodilatation mit einem LAMA/LABA empfohlen.1,5 Gleiches gilt für nicht vorbehandelte Patienten, die mindestens eine Exazerbation mit Krankenhaus-Einweisung pro Jahr hatten (GOLD C und D). Für Patienten, die bereits eine Vortherapie erhalten haben oder stärker symptomatisch sind, wird eine LAMA/LABA-Kombination als Dauertherapie empfohlen.

Studien belegen, dass Patienten von einer frühen dualen Bronchodilatation profitieren: So zeigten Daten des großangelegten TOviTO®-Studienprogramms mit über 16.000 Patienten, dass Tiotropium/Olodaterol zu einem signifikanten Rückgang der Atemnot und Verbesserungen der Lebensqualität führte – Aspekte, die unmittelbaren Einfluss auf das Wohlbefinden der Patienten haben können.6,7

Einsatz inhalativer Kortikosteroide (ICS) nur für Teil der Patienten empfohlen

Für schwer erkrankte Patienten in Gruppe C und D mit weiteren Exazerbationen wird die Gabe von inhalativen Kortikosteroiden (ICS) zusätzlich zu einer Bronchodilatation empfohlen. Hier schlägt die Leitlinie zwei alternative Optionen vor: Eine Triple-Therapie mit LAMA/LABA/ICS oder eine Kombinationstherapie mit LABA/ICS. Bei Patienten mit einer Asthma-Komponente oder einem Asthma-COPD-Overlap (ACO) sollte mit einer ICS-haltigen Therapie gestartet werden. Eine entscheidende Neuerung der aktuellen deutschen Leitlinie stellt die an GOLD 2018 angelehnte Deeskalationsstrategie dar: Bleibt beispielsweise der Therapieerfolg mit einer ICS-haltigen Therapie aus, sollte die Behandlung mit einer dualen Bronchodilatation (LAMA/LABA) ohne ICS fortgeführt werden, um das Risiko für Lungenentzündungen zu verringern. Antibiotika sollten zurückhaltend eingesetzt werden. Eine zusätzliche Gabe von Roflumilast kann gegebenenfalls erwogen werden.

Neben der medikamentösen Therapie wird auch nicht-medikamentösen Optionen, wie Tabakentwöhnung, Patientenschulungen oder Bewegungstherapie, ein hoher Stellenwert zuerkannt. Insbesondere eine pneumologische Rehabilitationsbehandlung nach einer akuten Exazerbation trägt zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit, des subjektiven Empfindens und der Lebensqualität bei. Auch die Mortalität und die Rate der Wiedereinweisungen ins Krankenhaus gehen zurück.

Patientenindividuelle Faktoren berücksichtigen

Neben genetischen Faktoren gewinnen externe Einflussgrößen, zum Beispiel der Kontakt mit Schadstoffen am Arbeitsplatz, als prognostische Faktoren an Bedeutung. Daher sollte bei der Diagnosestellung auch eine Berufsanamnese erfolgen. Die deutschen Empfehlungen legen damit einen neuen Schwerpunkt auf den Bereich Arbeitsmedizin.1

Einen weiteren wichtigen prognostischen Faktor bilden die Begleiterkrankungen der Patienten. Denn die Mehrzahl verstirbt nicht an ihrer Grundkrankheit COPD, sondern an begleitenden Erkrankungen, insbesondere Herzkreislauferkrankungen und Lungenkrebs. Deshalb sollten diese proaktiv diagnostiziert und leitliniengerecht behandelt werden, um die Prognose der Patienten günstig zu beeinflussen.8

Konsens mit kleinen Abweichungen

Trotz vieler Parallelen zum internationalen GOLD-Positionspapier gibt es auch Unterschiede. Wie auch in GOLD 2018 stellt die Spirometrie einen wichtigen Faktor in der Basisdiagnostik der COPD dar. Ein FEV1/FVC-Verhältnis von <70% weist die Obstruktion nach. Abweichend von GOLD spielt in Deutschland und Österreich die Bodyplethysmographie eine Rolle in der Diagnostik: Durch sie kann eine mögliche Überblähung festgestellt und frühzeitig ein vorliegendes Emphysem diagnostiziert werden.

Im Gegensatz zum internationalen Positionspapier ist die Entzündungsreaktion in den Atemwegen weiterhin ein Kriterium für die COPD-Definition. Wiederum in den deutschen Leitlinien nicht vorgesehen ist die zusätzliche Gabe von Makroliden an Patienten, die unter einer LAMA/LABA/ICS-Kombination keinen Therapieerfolg zeigen.

Orientierung für die Praxis

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich die neue deutsche Leitlinie stark am internationalen GOLD-Positionspapier orientiert. Die individuelle Symptomatik der Patienten, die Anzahl der Exazerbationen und die medikamentöse Vortherapie gewinnen an Bedeutung und sind entscheidend für die Auswahl der Pharmakotherapie. In der medikamentösen Dauertherapie der COPD wird die Rolle der Bronchodilatation gestärkt, wohingegen der Einsatz ICS-haltiger Therapien für weniger Patienten als bisher empfohlen wird.

Die neue Leitlinie lässt sich zu folgenden zehn Geboten zusammenfassen, die als Orientierung für die Praxis dienen können:

Die 10 Gebote des COPD-Managements:

  1. Eliminiere das Rauchen und die Luftverschmutzung
  2. Denke bei Atemnot, Husten mit/ohne Auswurf an COPD
  3. Sichere die Diagnose mittels Lungenfunktionsmessung
  4. Ermittle die Schwere des Dyspnoe-, Leistungsfähigkeits-, BMI- und Exazerbationsrisikos
  5. Prüfe, ob Komorbiditäten vorliegen, insbesondere Herzkrankheiten, Osteoporose, Diabetes, Angst oder Depression, Refluxkrankheit
  6. Führe Schutzimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken durch
  7. Sorge für regelmäßige körperliche Aktivität
  8. Leite eine maßgeschneiderte medikamentöse Therapie ein
  9. Trainiere die korrekte Anwendung der Inhalatoren und der Medikation
  10. Plane Kontrolluntersuchungen und überprüfe den Behandlungserfolg