Symposium auf DGIM-Kongress

Fallbasierte Behandlungsmöglichkeiten bei Reflux

Fallbasierte Behandlungsmöglichkeiten bei Reflux

Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) sind bei der Gastroösophagealen Refluxkranheit (GERD) die bewährte Standardtherapie, sie führen jedoch nicht immer zur gewünschten Beschwerdefreiheit. Im Rahmen eines interaktiven Symposiums auf dem diesjährigen DGIM-Kongress wurden dazu diverse Patientenfälle interdisziplinär besprochen. Experten und Teilnehmer waren sich in der Diskussion einig, dass Alginat eine sinnvolle Ergänzung sein kann, um Refluxsymptome effektiv zu reduzieren.

Auf dem Symposium „PPI bei GERD nicht wirksam, nicht vertragen oder nicht gewünscht – was dann?“ diskutierten Experten aus Klinik und hausärztlicher Praxis die aktuellen Fakten zum Refluxmanagement. Großangelegte Studien in hausärztlichen Praxen in Deutschland (LOPA Initiative) offenbaren, dass nahezu die Hälfte aller chronischen GERD-Patienten unter PPI-Dauertherapie weiterhin Beschwerden hat und jeder Fünfte unzufrieden mit der Standardtherapie ist.1 Aktuelle Daten der LOPA III Studie zeigen, dass bei zwei Drittel der untersuchten Patienten eine Therapie mit Alginat zur Verbesserung der Therapiezufriedenheit führte und das Alginat gut verträglich war.2 Prof. Dr. Joachim Labenz, Siegen, wies auf einen aktualisierten Therapiealgorithmus hin, der an der bestehenden Leitlinie zu GERD und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen ansetzt und als weitere Möglichkeit zur Behandlungsoptimierung die Add-On-Therapie mit Alginat aufnimmt.3 Damit kann in vielen Fällen eine zufriedenstellende Symptomkontrolle erreicht werden. Beim Schließen der therapeutischen Lücke der PPI-Therapie nimmt das Zusammenspiel zwischen Hausarzt und Gastroenterologe eine Schlüsselrolle ein. Im intensiven Austausch kann zum einen ausgeschlossen werden, dass eine Refluxschädigung vorliegt und zum anderen kann die Therapie individuell optimiert werden.

Die niedergelassene Fachärztin für Innere und Allgemeinmedizin Dr. med. Gisela Labenz, Burbach, stellte im Zusammenspiel mit Prof. Dr. Stephan Miehlke, Gastroenterologe am Magen-Darm-Zentrum Eppendorf und Prof. Dr. med. Ahmed Madisch, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie, Interventionelle Endoskopie, Diabetologie und Akutgeriatrie am KRH Klinikum Siloah, die Kasuistik eines 62-jährigen Patienten mit chronischer GERD und anamnestischer Leberzirrhose vor. Die Erstdiagnose ergab eine erosive Ösophagitis Savary Miller II ohne Barrett. Der Patient erhält seit mehreren Jahren eine PPI-Dauertherapie (Esomeprazol 20 mg 1-0-0). Die letzte Gastroskopie fand 2011 statt und ergab eine kleine axiale Hiatushernie (1-2 cm) und keine Ösophagitis. Nun stellte sich der Patient wegen seiner Angst vor möglichen Nebenwirkungen der PPI-Therapie wie z.B. Demenz in der Praxis vor. Dies komme immer häufiger vor, stellte Prof. Miehlke fest. Die zunehmende Medienberichterstattung in den letzten Jahren zu möglichen Nebenwirkungen von PPIs trage zu solchen Ängsten bei. Um die Compliance dieser Patienten nicht zu gefährden, sollte in solchen Fällen über andere Therapieoptionen nachgedacht werden. Mehr als die Hälfte der Teilnehmer war sich bei der TED-Befragung einig, dass bei einer langfristigen klinischen Remission der GERD (≥1 Jahr), wie im vorgestellten Patientenfall, ein Auslassversuch unter bestimmten Bedingungen (z.B. NERD) in Erwägung zu ziehen ist. „Dies ist mit der S2k-Leitlinie zu GERD vereinbar“, so Prof. Madisch. Für den weiteren Therapieverlauf gibt es nun drei mögliche Strategien: Ein abruptes Absetzen der PPI, ein abruptes Absetzen plus zusätzlicher Symptomtherapie (Step-Off) oder eine graduelle Dosisreduktion plus zusätzlicher Symptomtherapie (Step-Down). Die Symposiumsteilnehmer, wie auch die Experten, würden bei Beendigung einer PPI-Therapie eine Step-down-Therapie durchführen und eine Symptomtherapie, z.B. Alginat, anbieten. Um einen möglichen Säure-Rebound zu vermeiden, hat sich die schrittweise PPI-Dosisreduktion in Kombination mit einer Symptombehandlung mit Alginat als erfolgreich erwiesen, was eine Observationsstudie im hausärztlichen Umfeld bereits gezeigt hat.4 Auch der Patient im vorliegenden Fall war mit Alginat in der Step-Down Therapie weiterhin beschwerdefrei, ohne dass es zu einem Säure-Rebound kam.

Das Podium unter Leitung von Prof. Labenz war sich einig, dass die Therapie mit Alginat eine sinnvolle Option für GERD-Patienten darstellt, bei denen ein PPI nicht wirksam, nicht vertragen oder nicht gewünscht ist. Diese Einschätzung teilte die Mehrheit der Symposiumsteilnehmer, die per TED-Abstimmung ihre Einschätzung abgaben: 71,8 Prozent der Symposiumsteilnehmer würden beispielsweise die Add-On-Therapie mit Alginat anderen Optionen zur Therapieoptimierung vorziehen. Das Ergebnis deckt sich mit einer aktuellen Umfrage der Ärzte Zeitung mit der Unterstützung von RB: Mehr als jeder zweite Teilnehmer gab darin an, ein Alginat als Add-On-Therapie zu nutzen, wenn trotz PPI weiterhin Refluxsymptome auftreten.

1Labenz J et al. United Eur Gastroent J 2016; 4(5S): A22.
2Labenz J. Alginat als Add-on bei GERD mit unzureichendem PPI Effekt: Die LOPA III Studie. Posterpräsentation DGIM 2017.
3Labenz J, Koop H. Dtsch med Wochenschr 2017; 142(05): 356-366.
4Cawston et al., Prescriber 2007.