Bald Endobarrier-Register

Bald Endobarrier-Register

PD Dr. Aberle über Optionen in der bariatrischen Chirurgie. Derzeit werden in Deutschland 5000 bis 6000 bar¬iatrische Operationen pro Jahr durchgeführt. Obwohl diese Zahl im europäischen Vergleich gering ist, lässt sich eine deutlich steigende Tendenz erkennen. 

Die Datenlage zur Effektivität der operativen Adipositastherapie in Bezug auf eine Gewichtsreduktion ist beeindruckend. Zehn Jahre nach einer Magenbypass-Operation lag die Gewichtsreduktion der im Rahmen der prospektiven SOS-Studie operierten Patienten noch bei ca. 25 % des Ausgangsgewichts.

Welche Patienten geeignet?

Kein anderes Verfahren der Adipositas Therapie kann in Bezug auf Nachhaltigkeit solche Erfolge aufweisen. Auch in Bezug auf eine Verringerung der Mortalität war die Operationsgruppe der Vergleichsgruppe überlegen. Nach 13 Jahren ließ sich ein signifikanter Überlebensvorteil der bariatrisch operierten Patienten zeigen (1). Zu betonen ist, dass Daten zur Mortalitätsreduktion nur in Kollektiven mit einem BMI von > 40 kg/m² vorliegen.

Den aktuellen Leitlinien zufolge wird die Indikation zur Operation vor allem in Abhängigkeit vom BMI getroffen. Liegt dieser bei > 40 oder > 35 mit Komorbiditäten, kann eine Operation erwogen werden.

Die Gruppe der nach diesen Kriterien für eine Operation in Frage kommenden Patienten ist jedoch sehr heterogen und nicht jeder Patient profitiert von einer bariatrischen Maßnahme. So steigt beispielsweise die 30-Tages-Mortalität nach einem bariatrischen Eingriff mit dem Alter erheblich an und liegt bei einem 70-jährigen Patienten bei etwa 4–5 %. Damit ist die perioperative Mortalität bei älteren Patienten acht- bis zehnfach erhöht. Diese altersbezogene Zunahme der Komplika¬tionsrate findet sich in keiner Leitlinie.

Auch das Ausmaß der adipositasassoziierten Komorbiditäten hat erheblichen Einfluss auf das Outcome der Patienten. Daten des VA National Surgical Quality Improvement Program belegen, dass die Einjahresmortalität nach bariatrischen Eingriffen bei Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen mit 3,4 % deutlich höher ist, als häufig zitierte Metaanalysen dies berichten (2).

Indikation: Insulinresistenz

Neben dem Alter und den Begleiterkrankungen hat die bereits erwähnte SOS-Studie belegt, dass die kardiovaskuläre Mortalitätsreduk¬tion deutlich weniger von der Höhe des BMI zum Zeitpunkt der Opera¬tion abhängt als beispielsweise vom basalen Insulinwert. Es profitieren demnach vor allem solche Patienten von einer bariatrischen Chirurgie, bei denen erste Zeichen der Insulinresistenz bestehen oder sich ein Diabetes erst kürzlich manifestiert hat.

Unabhängig von den harten Endpunkten Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse führt die starke Gewichtsabnahme bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität. Dies ist vor allem durch die bessere Mobilität und das steigende Selbstwertgefühl erklärbar. Jedoch gibt es auch hier eine kleine Gruppe von Patienten, bei denen es zu einer Zunahme von Alkohol- oder Drogenmissbrauch kommt. Ob die Suizidalität nach bariatrischen Maßnahmen tatsächlich steigt, läßt sich zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend beurteilen.

Zusammenfassend gehört die bariatrische Chirurgie inzwischen in das Portfolio der Behandlung von Patienten mit eine BMI von

>35 kg/m². Sinnvoll ist eine operative Therapie aber vor allem bei jüngeren Patienten mit beginnenden adipositasassoziierten Komorbiditäten oder erheblichen sozialen oder körperlichen Einschränkungen durch die Adipositas. Die derzeitigen Indikationskriterien sollten vor diesem Hintergrund überarbeitet werden.

Endobarrier

Aberle Endobarrier

Der Endobarrier ist ein neuartiges endoskopisches Verfahren. Hierbei wird ein selbstexpandierender Metallring in den Bulbus des Duodenums eingebracht. Verbunden ist dieser Metallring mit einem ca. 60 cm langen Teflon Schlauch (Abb. 1).

Die Nahrung gelangt nach der Pyloruspassage in das Innere des Schlauchs und ein Kontakt mit der Dünndarmwand wird hierdurch verhindert. Zudem erfolgt die Beimischung von Fermentationsenzymen und Gallenflüssigkeit erst zu einem späteren Zeitpunkt (Abb. 2).

Durch diese Malresorption und eine Veränderung der Freisetzung gastrointestinaler Hormone (z. B. GLP-1) kommt es zu einer Gewichtsreduktion. Das Verfahren ist temporär und das Implantat muss nach spätestens einem Jahr wieder entfernt werden. In den bislang durchgeführten klinischen Studien lag die Gewichtsreduktion durch die Behandlung mit dem Endobarrier und gleichzeitige diätetische Therapie bei ca. 20 % nach einem Jahr (4). Bei Diabetikern konnte eine HbA1c-Reduktion von 1,4 % (Ausgangswert 8,4 %) innerhalb von sechs Monaten erreicht werden. Die Studienkollektive sind jedoch sehr klein, sodass endgültige Aussagen zur Effektivität und Sicherheit des Endobarriers momentan nur begrenzt möglich sind. Derzeit ist eine große amerikanische Studie mit 500 Patienten in Planung. In Deutschland befindet sich ein Register im Aufbau. Die Komplikationsraten scheinen nach derzeitigem Kenntnisstand gering zu sein. Allerdings sind Blutungen im Bereich der Verankerung möglich, die eine schnelle Intervention durch geschulte Zentren notwendig machen können. Der Endobarrier ist in Deutschland zugelassen. Für eine Behandlung kommen vor allem adipöse Typ-2-Diabetiker infrage, die durch konventionelle Maßnahmen nicht zufriedenstellend behandelt werden können. Die Therapiekosten betragen ca. 3500 Euro.

Referenzen

1. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P et al. JAMA. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events.2012 Jan 4;307(1):56–65.

2. Arterburn D, Livingston EH, Schifftner T. et al. Predictors of long-term mortality after bariatric surgery performed in Veterans Affairs medical centers. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):914–20.

Escalona, A., et al, Weight Loss and Metabolic Improvement in Morbidly Obese Subjects Implanted for 1 Year With an Endoscopic Duodenal-Jejunal Bypass Liner. Department of Digestive Surgery. Faculty of Medicine Pontificia Universidad Católica de Chile. Annals of Surgery, June 2012, Vol 255, Issue 6, p 1080–1085