Umdenken im Refluxmanagement


Unter einer symptomatischen gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) leiden in Deutschland etwa 12 Mio. Erwachsene.1 Die anhaltenden Beschwerden können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen.2

Seit vielen Jahren sind Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) das Mittel der ersten Wahl für alle GERD-Patienten. Doch fast die Hälfte der Patienten hat trotz einer Dauertherapie mit PPI weiterhin mit Refluxsymptomen zu kämpfen.1 Häufig ist die so genannte Acid Pocket die Ursache für Refluxbeschwerden unter PPI.

Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie

Die Acid Pocket ist eine physiologische Säureansammlung, die sich kurz nach der Nahrungsaufnahme auf dem Nahrungsbrei bildet,3 und die normalerweise nicht zu Beschwerden führt. Bei Refluxpatienten ist jedoch die natürliche Antirefluxbarriere des Körpers gestört, sodass die Acid Pocket in die Speiseröhre fließen und postprandiales Sodbrennen auslösen kann. Die Acid Pocket stellt somit ein Reservoir für sauren Reflux dar.4

Umdenken notwendig

Diese wissenschaftlichen Erkenntnisse definieren die Acid Pocket als wichtiges Therapietarget5 und machen ein Umdenken im Refluxmanagement nötig. So bietet sich als sinnvolle Ergänzung bei fortbestehenden Refluxsymptomen bzw. als Alternative beim Absetzen einer PPI-Therapie das als Medikament zugelassene Alginat-Präparat Gaviscon® an.1 Alginat verhindert den Reflux physikalisch: Es bildet im sauren Magenmillieu eine Schutzbarriere, welche sich auf die Oberfläche der Acid Pocket legt und den Säurereflux mechanisch verhindert.6 PPI hingegen therapieren nicht den Reflux, sondern die chemische Beschaffenheit des Refluats.1 Bei leichter GERD kann ein Alginat eine Alternative zum PPI sein.

1. Labenz J, Koop H Dtsch Med Wochenschr 2017; 142:356-366
2. Becher A et al., Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 618-27
3. Fletcher J et al., Gastroenterology 2011; 212: 775-83
4. Beaumont H et al., Gut 2010; 59(4):441-51
5. Kahrilas PJ et al., Am J Gastroenterol.2013; 108: 1058-64
6. Kwiatek MA et al., Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 59-66



Publikationen

GERD: Was tun, wenn PPI nicht ausreichend wirksam, verträglich oder erwünscht sind?

DMW Sonderdruck Reckitt Benckiser PPI

Bei einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) ist eine PPI-Therapie der Standard. Was ist jedoch zu tun, wenn PPI nicht ausreichend wirksam, verträglich oder gewünscht sind? Etwa die Hälfte der GERD-Patienten, die mit PPI behandelt werden, leiden trotz der Therapie unter Reflux-Symptomen. Häufig ist die sogenannte Acid Pocket die Ursache für Refluxbeschwerden unter PPI. Als therapeutische Alternative oder Add-On zur PPI-Therapie können Alginat-Präparate eingesetzt werden. Zudem sollte eine umfassende Diagnostik zur Klärung der Ursachen des Reflux erfolgen.

In dieser Publikation diskutieren Prof. Labenz und Prof. Koop die Empfehlungen zur PPI-Therapie auf Basis neuer wissenschaftlicher Daten.

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Filme

Expertenmeinungen zu Therapieoptionen für Reflux-Krankheit

Die PPI-Therapie war in den 90er Jahren eine regelrechte Revolution in der Reflux-Therapie. Nach klinischen und praktischen Erfahrungen von etwa 25 Jahren sind sich Experten nun einig: Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) haben Grenzen. Aus diesem Grund ist es vorteilhaft, dass es Alternativen gibt, die bei Bedarf eingesetzt werden können. Deutsche Studiendaten zu GERD-Patienten unter PPI zeigten, dass 40 % der Patienten noch relevante Reflux-Symptome hatten. Diese therapeutische-Lücke unter PPI ist noch wenig bekannt, da diese generell als hochwirksame Medikamente gelten. Eine Alginat-Therapie kann bei Reflux-Patienten eine zusätzliche geeignete Therapieoption sein, da es ein anderes Wirkprinzip aufweist: Es verhindert den Reflux physikalisch. So ist es möglich, dass Reflux-Patienten wieder beschwerdefrei werden.

Experten berichten über die Vorteile einer Alginat-Therapie

Unter einer PPI-Therapie kann es häufig weiterhin zu Refluxsymptomen kommen. Prof. Willeke bestätigt anhand von Studiendaten, dass diese Therapielücke sogar größer ist als bisher angenommen. Bis zu 40% der Patienten haben weiterhin Refluxsymptome trotz PPI-Einnahme. Eine Add-on-Therapie mit einem Alginat kann die bestehende Lücke in der PPI-Therapie schließen und so für eine verbesserte Symptomkontrolle sorgen. Die Vorteile dieser Alginat-Therapie werden von führenden Experten im Video erläutert. So können Alginate zum Beispiel auch zur Überbrückung der Zeit bis zur differenzierten Diagnostik eingesetzt werden.

Dr. Ulrike von Arnim

Experten-Gespräch auf dem DGIM

Dr. Ulrike von Arnim, Universitätsklinikum Magdeburg, spricht über ergänzende Behandlungsmöglichkeiten bei anhaltenden Refluxbeschwerden trotz PPI-Therapie. Sehen Sie mehr im Video.

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Video: Prof. Dr. Koop im Interview zur Alginat-Therapie

Der Experte und DGVS-Leitlinienautor Prof. Herbert Koop beantwortet Ihre Fragen zur Behandlung von Reflux mit Alginat. Er geht u.a. auf die Sicherheit und Verträglichkeit einer Alginat-Therapie, deren Neben- und Wechselwirkungen und der Kombination mit PPI ein. Außerdem wird das Thema Verordnung von apothekenpflichtigen Arzneimitteln wie Alginat für GKV-Versicherte erläutert.

Video zu Therapiemöglichkeiten bei Reflux-Erkrankung

Randomisierte Studien belegen, dass viele Patienten trotz einer PPI-Therapie über fortbestehende Reflux-Symptome klagen. Unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse haben die DGVS-Leitlinienautoren Prof. Labenz und Prof. Koop einen aktualisierten Algorithmus zur Abklärung und Behandlung persistierender Refluxbeschwerden entwickelt. Auf der Basis evidenzbasierter Studien wurde Alginat als zusätzliche Therapieoption bei unzureichender Symptomkontrolle aufgenommen, mit dem Ziel die therapeutische Lücke bei Reflux in der Add-On Therapie zu optimieren. Für die Behandlung persistierender Beschwerden bieten sich somit drei Therapieoptionen an: PPI-Wechsel, PPI-Dosiserhöhung und die Add-on-Therapie mit Alginat.


News

23.04.2018

Signifikante Besserung persistierender Symptome bei Refluxpatienten

In Deutschland leiden mindestens 12 Millionen Erwachsene an einer symptomatischen gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Mittel der ersten Wahl sind Protonenpumpenhem-mer (PPI). Doch fast jeder dritte GERD-Patienten spricht nicht oder nicht adäquat auf eine PPI-Therapie an und leidet weiterhin unter Refluxbeschwerden.1 Eine aktuelle randomisierte klinische Studie belegt erneut, dass Alginat (Gaviscon®) als Add-On-Therapie die Symptomlast bei GERD-Patienten effektiv verbes-sern kann.² Der Grund dafür liegt in der nicht-systemischen Wirkweise: Der Reflux wird physikalisch verhindert. Alginate bilden durch ihren einzigartigen Wirkmechanismus eine eigene Wirkstoffklasse. Gaviscon® ist das einzige Arzneimittel dieser Wirkstoffklasse, das für die Symptombehandlung bei Reflux zugelassen ist.

Eine Observationsstudie in deutschen Hausarztpraxen bestätigt: Jeder fünfte Patient ist unzufrieden mit der Standardtherapie unter PPI aufgrund persistierender Refluxsymptome.³ Betrachtet man die Wirkweise der PPI genauer, erklärt sich die unzureichende Symptomkontrolle. Denn PPI verändern zwar den pH-Wert des Refluats und mindern so dessen Aggressivität, es gelingt aber nicht den Reflux in relevantem Umfang zu vermindern.1

Neues Therapietarget Acid Pocket

Kurz nach der Nahrungsaufnahme bildet sich im Magen direkt unterhalb des Ösophagussphinkter auf dem Nahrungsbrei eine Säureansammlung, die sogenannte Acid Pocket. Sie wurde mittels neuerer diagnostischer Verfahren, wie der kombinierten intraluminalen pH-Impedanzmessung, entdeckt.4 Normalerweise führt dieses physiologische Phänomen nicht zu Beschwerden. Aber bei einer Refluxerkrankung funktioniert die natürliche Antirefluxbarriere des Körpers nicht mehr ausreichend, sodass der Inhalt der Acid Pocket zurück in die Speiseröhre fließen und postprandiales Sodbrennen auslösen kann. Die Acid Pocket stellt bei GERD-Patienten somit ein Reservoir für sauren Reflux und daher ein wichtiges Therapietarget dar.

Alginat als Add-On Therapie führt zur Besserung der Symptome bei Refluxpatienten

Verschiedene klinische Studien haben bereits gezeigt, dass Alginat (Gaviscon®) im Gegensatz zu PPI die Frequenz von Reflux reduzieren kann. Die Ergebnisse einer aktuellen Post-hoc Analyse (n=136), die insbesondere die klinisch relevante Responderrate* berücksichtigt, bestätigte erneut: Die Kombination aus Alginat und PPI zeigte eine signifikant bessere Gesamtkontrolle der Refluxsymptome im Vergleich zu Placebo + PPI (56% vs. 29%; p<0.005).² Die zusätzliche Gabe von Alginat erhöhte auch die Anzahl symptomfreier Nächte (51% vs. 27%; p<0.05). Es zeigte sich zudem eine signifikante Verbesserung der gesamten Reflux-Symptome (Sodbrennen, Regurgitation) und deren Häufigkeit (jeweils p<0.005) bei Alginat + PPI.

Alginat – eigene Wirkstoffklasse

Im sauren Milieu des Magens bildet das Alginat in Gaviscon® ein stabiles Alginsäure-Gel, das sich innerhalb weniger Minuten wie eine mechanische Schutzbarriere auf die Oberfläche der Acid Pocket legt.5 Den nötigen Auftrieb erhält das Gel durch Einschluss von CO2 aus dem im Präparat enthaltenen Hydrogencarbonat, das gleichzeitig auch einen Teil der Magensäure neutralisiert. Das physikalische Schutzprinzip erklärt die nachge-wiesene symptomatische Wirksamkeit von Alginat bei unzureichender Symptomkontrolle trotz PPI-Therapie. Die Wirkung hält bis zu vier Stunden an.6 Anschließend wird das Alginat über den Darm ausgeschieden6, wodurch sich ein geringes Nebenwirkungspotential ergibt7.

Aktualisierter Therapiealgorithmus

Unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse haben die DGVS-Leitlinienautoren Prof. Labenz und Prof. Koop einen aktualisierten Algorithmus zur Abklärung und Behandlung persistierender Refluxbeschwerden entwickelt (Abb. 1).1 Auf der Basis evidenzbasierter Studien wurde Alginat als zusätzliche Therapieoption bei unzureichender Symptomkontrolle aufgenommen, mit dem Ziel die therapeutische Lücke bei Reflux in der Add-On Therapie zu optimieren.

*Die Ansprechrate wurde definiert als ≥ 3 Tage Reduktion der Tage, die von den Patienten auf Basis des Heartburn Reflux Dyspepsia Questionnaire (HRDQ) als schlechte Tage (HRDQ > 0,70) eingeschätzt wurden.

Quellen:

1Labenz J, Koop H. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 356-366.
2Bytzer et al. Posterpräsentation Gastro Update Europe 2017.
3Labenz J et al. MMW Fortschr Med 2016; 158 (Suppl. 4):7-11.
4Steingoetter et al. 2015 BMC Gastroenterology 2015; 15:111/ DOI. 10.1186/s12876-015-0343-x.
5Kwiatek MA et al. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34: 59-66.
6Hampson F et al. Drug Dev Ind Pharm. 2010 May; 36(5):614-23.
7Chevrel B. J Int Med Res. 1980; 8(4):300-2.

Weitere Informationen zur Alginattherapie bei Reflux finden Sie auf der DocCheck Seite „Alginat zur Behandlung von Refluxsymptomen trotz PPI“: http://t1p.de/Alginat


23.04.2018

Alginat als Add-On-Therapie erhöht die Patientenzufriedenheit bei Reflux

Im Management der Gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) gibt es eine Therapielücke durch unzureichende Symptomkontrolle mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Darauf wiesen führende Gastroenterologen und Allgemeinmediziner aus Deutschland, Österreich und der Schweiz bei einem Expertentreffen in Frankfurt am Main hin. In Anlehnung an die bestehende Leitlinie zu GERD und aufgrund aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse kamen die Experten überein, dass bei PPI-refraktären Patienten weitere Therapiemöglichkeiten, z.B. der Einsatz eines Alginats, in Erwägung zu ziehen seien. Auf dem DGVS Kongress im September 2016 wurde ein aktualisierter Therapiealgorithmus von Leitlinienautor Prof. Dr. Joachim Labenz vorgestellt, der genau hier ansetzt und die Therapieoption der Add-On-Therapie mit Alginat aufgenommen hat.1

PPI sind weiter Mittel der ersten Wahl bei GERD, jedoch verringern sie nur die Acidität des Refluxats, nicht jedoch die Refluxfrequenz. Großangelegte Studien in hausärztlichen Praxen in Deutschland (LOPA Initiative) haben gezeigt, dass nahezu die Hälfte aller chronischen GERD-Patienten mit PPI-Dauertherapie weiterhin Beschwerden hat und jeder Fünfte unzufrieden mit der Standardtherapie ist.2 Gemäß aktueller Leitlinie kann zur Therapieoptimierung bei bestehenden Reflux-Beschwerden der PPI gewechselt oder die doppelte PPI-Dosis versucht werden.3

Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von saurem Reflux spielt die sogenannte Acid Pocket. Die Acid Pocket ist eine postprandiale Säureschicht von bis zu 180 ml, die sich direkt unterhalb des unteren Ösophagussphinkters auf dem Speisebrei bildet.4 Die Acid Pocket mischt sich entgegen ursprünglicher Annahmen nicht umgehend mit der aufgenommenen Nahrung, sondern schwimmt isoliert auf dem Mageninhalt und kann als erstes in die Speiseröhre aufsteigen. „Diese Säureschicht ist die Quelle für postprandialen Reflux“, betonte Prof. Dr. Labenz. Mit einer Alginat-Therapie sei es möglich, genau hier gezielt anzusetzen, so der Experte. Deshalb wurde zur Optimierung der Behandlung eine Add-On-Therapie mit einem Alginat als neue Option in den Therapiealgorithmus aufgenommen [s. Abb. 1].

Aktuelle Studien zeigen, dass der Einsatz eines zusätzlichen Alginat-Präparates hilft, die therapeutische Lücke zu schließen. Damit wird eine bessere Symptomkontrolle und höhere Patientenzufriedenheit erreicht.5 Selbst bei PPI-refraktären Patienten ist Alginat in der Lage, eine wirksame Schutzbarriere gegen Reflux-Symptome zu bilden.5

Alginat bildet in Kombination mit der Magensäure eine Schutzbarriere auf der Acid Pocket und verhindert dadurch den Reflux physikalisch.6 Die Wirkung des Alginats in Gaviscon® wird bereits innerhalb von vier Minuten7 wahrgenommen und hält bis zu vier Stunden an. Anschließend wird das Alginat über den Darm ausgeschieden8, wodurch sich ein sehr geringes Nebenwirkungspotential ergibt9.

Abb. 1: Algorithmus zur Abklärung und Behandlung bei persistierenden Refluxbeschwerden in Ergänzung der DGVS-Leitlinie modifiziert nach Labenz J, Koop H. Gastroösophageale Refluxkrankheit, Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 356–366

Abb. 1: Algorithmus zur Abklärung und Behandlung bei persistierenden Refluxbeschwerden in Ergänzung der DGVS-Leitlinie modifiziert nach Labenz J, Koop H. Gastroösophageale Refluxkrankheit, Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 356–366

Quellen:

1Labenz J, Koop H. Dtsch Med Wochenschr 5/2017 (im Druck).
2Labenz J et al. United Eur Gastroent J 2016; 4(5S): A22.
3Koop H et al. S2k-Leitlinie 021/013 Gastroösophageale Refluxkrankheit. Z Gastroenterol 2014; 52 (11): 1299–1346.
4Steingoetter et al. 2015 BMC Gastroenterology 2015; 15:111/ DOI. 10.1186/s12876-015-0343-x.
5Reimer C et al. Aliment Pharmacol Ther2016; doi: 10.1111/apt.13567.
6Kwiatek MA et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34 (1): 59–66.
7Strugala V et al. J Int Med Res. 2010; 38: 449-57.
8Hampson F et al. Drug Dev Ind Pharm. 2010 May;36(5):614-23.
9Chevrel B. J Int Med Res. 1980;8(4):300-2.


23.04.2018

PPI bei GERD nicht wirksam, nicht vertragen oder nicht gewünscht – was dann?

Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) sind bei der Gastroösophagealen Refluxkranheit (GERD) die bewährte Standardtherapie, sie führen jedoch nicht immer zur gewünschten Beschwerdefreiheit. Im Rahmen eines interaktiven Symposiums auf dem DGIM-Kongress 2017 wurden dazu diverse Patientenfälle interdisziplinär besprochen. Experten und Teilnehmer waren sich in der Diskussion einig, dass Alginat eine sinnvolle Ergänzung sein kann, um Refluxsymptome effektiv zu reduzieren.

Auf dem Symposium „PPI bei GERD nicht wirksam, nicht vertragen oder nicht gewünscht – was dann?“ diskutierten Experten aus Klinik und hausärztlicher Praxis die aktuellen Fakten zum Refluxmanagement. Großangelegte Studien in hausärztlichen Praxen in Deutschland (LOPA Initiative) offenbaren, dass nahezu die Hälfte aller chronischen GERD-Patienten unter PPI-Dauertherapie weiterhin Beschwerden hat und jeder Fünfte unzufrieden mit der Standardtherapie ist.1 Aktuelle Daten der LOPA III Studie zeigen, dass bei zwei Drittel der untersuchten Patienten eine Therapie mit Alginat zur Verbesserung der Therapiezufriedenheit führte und das Alginat gut verträglich war.2 Prof. Dr. Joachim Labenz, Siegen, wies auf einen aktualisierten Therapiealgorithmus hin, der an der bestehenden Leitlinie zu GERD und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen ansetzt und als weitere Möglichkeit zur Behandlungsoptimierung die Add-On-Therapie mit Alginat aufnimmt.3 Damit kann in vielen Fällen eine zufriedenstellende Symptomkontrolle erreicht werden. Beim Schließen der therapeutischen Lücke der PPI-Therapie nimmt das Zusammenspiel zwischen Hausarzt und Gastroenterologe eine Schlüsselrolle ein. Im intensiven Austausch kann zum einen ausgeschlossen werden, dass eine Refluxschädigung vorliegt und zum anderen kann die Therapie individuell optimiert werden.

Die niedergelassene Fachärztin für Innere und Allgemeinmedizin Dr. med. Gisela Labenz, Burbach, stellte im Zusammenspiel mit Prof. Dr. Stephan Miehlke, Gastroenterologe am Magen-Darm-Zentrum Eppendorf und Prof. Dr. med. Ahmed Madisch, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie, Interventionelle Endoskopie, Diabetologie und Akutgeriatrie am KRH Klinikum Siloah, die Kasuistik eines 62-jährigen Patienten mit chronischer GERD und anamnestischer Leberzirrhose vor. Die Erstdiagnose ergab eine erosive Ösophagitis Savary Miller II ohne Barrett. Der Patient erhält seit mehreren Jahren eine PPI-Dauertherapie (Esomeprazol 20 mg 1-0-0). Die letzte Gastroskopie fand 2011 statt und ergab eine kleine axiale Hiatushernie (1-2 cm) und keine Ösophagitis. Nun stellte sich der Patient wegen seiner Angst vor möglichen Nebenwirkungen der PPI-Therapie wie z.B. Demenz in der Praxis vor. Dies komme immer häufiger vor, stellte Prof. Miehlke fest. Die zunehmende Medienberichterstattung in den letzten Jahren zu möglichen Nebenwirkungen von PPIs trage zu solchen Ängsten bei. Um die Compliance dieser Patienten nicht zu gefährden, sollte in solchen Fällen über andere Therapieoptionen nachgedacht werden. Mehr als die Hälfte der Teilnehmer war sich bei der TED-Befragung einig, dass bei einer langfristigen klinischen Remission der GERD (≥1 Jahr), wie im vorgestellten Patientenfall, ein Auslassversuch unter bestimmten Bedingungen (z.B. NERD) in Erwägung zu ziehen ist. „Dies ist mit der S2k-Leitlinie zu GERD vereinbar“, so Prof. Madisch. Für den weiteren Therapieverlauf gibt es nun drei mögliche Strategien: Ein abruptes Absetzen der PPI, ein abruptes Absetzen plus zusätzlicher Symptomtherapie (Step-Off) oder eine graduelle Dosisreduktion plus zusätzlicher Symptomtherapie (Step-Down). Die Symposiumsteilnehmer, wie auch die Experten, würden bei Beendigung einer PPI-Therapie eine Step-down-Therapie durchführen und eine Symptomtherapie, z.B. Alginat, anbieten. Um einen möglichen Säure-Rebound zu vermeiden, hat sich die schrittweise PPI-Dosisreduktion in Kombination mit einer Symptombehandlung mit Alginat als erfolgreich erwiesen, was eine Observationsstudie im hausärztlichen Umfeld bereits gezeigt hat.4 Auch der Patient im vorliegenden Fall war mit Alginat in der Step-Down Therapie weiterhin beschwerdefrei, ohne dass es zu einem Säure-Rebound kam.

Das Podium unter Leitung von Prof. Labenz war sich einig, dass die Therapie mit Alginat eine sinnvolle Option für GERD-Patienten darstellt, bei denen ein PPI nicht wirksam, nicht vertragen oder nicht gewünscht ist. Diese Einschätzung teilte die Mehrheit der Symposiumsteilnehmer, die per TED-Abstimmung ihre Einschätzung abgaben: 71,8 Prozent der Symposiumsteilnehmer würden beispielsweise die Add-On-Therapie mit Alginat anderen Optionen zur Therapieoptimierung vorziehen. Das Ergebnis deckt sich mit einer aktuellen Umfrage der Ärzte Zeitung mit der Unterstützung von RB: Mehr als jeder zweite Teilnehmer gab darin an, ein Alginat als Add-On-Therapie zu nutzen, wenn trotz PPI weiterhin Refluxsymptome auftreten.

Quellen:

1Labenz J et al. United Eur Gastroent J 2016; 4(5S): A22.
2Labenz J. Alginat als Add-on bei GERD mit unzureichendem PPI Effekt: Die LOPA III Studie. Posterpräsentation DGIM 2017.
3Labenz J, Koop H. Dtsch med Wochenschr 2017; 142(05): 356-366.
4Cawston et al., Prescriber 2007.

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Fachwissen kompakt

Alginat – wenn PPI bei GERD nicht ausreichen

Alginat: Wenn PPI nicht ausreichen

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) äußert sich vor allem durch Sodbrennen, Reflux, Schmerzen im Brustraum, Asthma oder chronischen Husten. Die PPI-Therapie gilt als Standardtherapie bei GERD, jedoch leidet jeder Zweite in Deutschland weiterhin unter Refluxsymptomen und jeder Fünfte ist unzufrieden mit der PPI-Standardtherapie. Alginat stellt eine wirksame Add-on-Therapie für Patienten mit GERD dar. Das Besondere an Alginat ist der nicht-systemische Wirkmechanismus. Im Säuremilieu des Magens bildet es ein stabiles Alginsäure-Gel, welches sich auf die Oberfläche der Acid Pocket legt. Die Wirkung von Alginat tritt spürbar schnell nach etwa 4 Minuten ein und das Gel bleibt für etwa 4 Stunden stabil auf dem Mageninhalt erhalten.

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Algorithmus zur Therapieoptimierung bei persistierenden Refluxbeschwerden

Die PPI-Therapie ist die erste Wahl bei GERD-Patienten, jedoch haben nahezu die Hälfte aller chronischen GERD-Patienten unter PPI weiterhin Beschwerden und jeder Fünfte ist unzufrieden mit der Standardtherapie1. Die Acid Pocket spielt bei der Entstehung von Reflux eine entscheidende Rolle. Sie ist eine postprandiale Säureschicht von bis zu 70 ml, die sich direkt unterhalb des unteren Ösophagussphinkters auf dem Speisebrei bildet2. Die Acid Pocket mischt sich nicht umgehend mit der aufgenommenen Nahrung, sondern schwimmt isoliert auf dem Mageninhalt und kann deshalb als Erstes in die Speiseröhre aufsteigen. Mit einer Alginat-Therapie ist es möglich, hier gezielt anzusetzen. Zur Optimierung der Behandlung wurde daher die Add-On-Therapie mit einem Alginat als neue Option in den Therapiealgorithmus aufgenommen.3

Aktuelle Studien bestätigen, dass der Einsatz eines zusätzlichen Alginats hilft, die vorhandene Therapielücke zu schließen. Selbst bei PPI-refraktären Patienten ist Alginat in der Lage, eine wirksame Schutzbarriere gegen Reflux-Symptome zu bilden. Somit wird eine bessere Symptomkontrolle gewährleistet und eine höhere Patientenzufriedenheit erreicht.4 Die Wirkungsweise von Alginat gestaltet sich nicht-systematisch sondern physikalisch. Es bildet, zusammen mit der Magensäure eine Schutzbarriere auf der Acid Pocket und verhindert so den Reflux.5 Die Wirkung von Gaviscon® setzt bereits innerhalb von vier Minuten6 ein und hält bis zu vier Stunden an. Anschließend wird das Alginat über den Darm ausgeschieden7, wodurch sich ein sehr geringes Nebenwirkungspotential ergibt8.

Quellen:

1Labenz J et al. United Eur Gastroent J 2016; 4(5S): A22. 
2Kahrilas PJ, et al. 2013. Am J Gastroenterol. Jul;108(7):1058-64.
3Labenz J, Koop H. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 356-366.
4Reimer C et al. Aliment Pharmacol Ther2016; doi: 10.1111/apt.13567. 
5Kwiatek MA et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34 (1): 59–66. 
6Strugala V et al. J Int Med Res. 2010; 38: 449-57. 
7Hampson F et al. Drug Dev Ind Pharm. 2010 May;36(5):614-23.
8Chevrel B. J Int Med Res. 1980;8(4):300-2. 


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Gaviscon® - für jedes Bedürfnis die richtige Größe

Gaviscon bildet eine Alginat-Schutzbarriere auf dem Mageninhalt und verhindert so mechanisch den Rückfluss von reizendem Mageninhalt in die Speiseröhre. Den nötigen Auftrieb erhält das Alginat durch Einschluss von CO2 aus dem im Präparat enthaltenen Hydrogencarbonat, das gleichzeitig auch einen Teil der Magensäure neutralisiert. Das Alginatpräparat Gaviscon Dual verhilft zu einer schnellen und effektiven Symptomlinderung nach 4 Minuten  und wirkt langanhaltend bis zu 4 Stunden . Es ist gut verträglich und bietet durch seine dünnflüssige Konsistenz eine angenehme Einnahme. Das Präparat wird bereits auf dem Weg in den Magen als angenehm kühlend wahrgenommen.

Für welche Patienten ist Gaviscon Dual geeignet?

Es gibt zwei verschiedene Formulierungen: Gaviscon Dual, welches für Patienten mit gelegentlichem, anlassbezogenem Sodbrennen geeignet ist und Gaviscon Advance ist für Patienten mit starkem, chronischem Sodbrennen zu empfehlen.

Die Einnahme von Gaviscon Dual kann auf Bedarf erfolgen, sobald Beschwerden auftreten. Patienten mit gelegentlichem und anlassbezogenem Sodbrennen, das beispielsweise durch fettige Speisen, Alkoholkonsum oder Stress ausgelöst wird, können von der Einnahme eines Alginat wie in Gaviscon Dual profitieren. Für unterwegs, beispielsweise nach einem Restaurantbesuch, eignen sich für diese Patienten die Sachets von Gaviscon Dual in der passend portionierten Dosierstärke oder Kautabletten, da diese eine schnelle und diskrete Einnahme ermöglichen.

Auch bei nächtlichem Reflux und dadurch bedingten Schlafstörungen kann Gaviscon Dual eingesetzt und direkt vor der Nachtruhe eingenommen werden. Außerdem kann Alginat bei einer unzureichenden Symptomkontrolle trotz PPI-Therapie persistierende Refluxsymptome mindern.  Für diese Patientengruppen bietet sich die neue Darreichungsform in der Flasche an, da sie eine individuelle Dosierung erlaubt. So stellt Gaviscon ab sofort für jeden Bedarf die passende Darreichungsform bereit.

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Quellen:

iStrugala V et al. J Int Med Res. 2010; 38: 449-57. 
iiHampson F et al. Drug Dev Ind Pharm. 2010 May; 36(5):614-23.
iiiReimer C et al. Aliment Pharmacol Ther 2016. doi:10.1111/apt.13567.

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Kasuistiken Gaviscon (Basis DGIM-Symposium 2018)

Die Behandlung von Refluxbeschwerden kann die Behandler vor Herausforderungen stellen. Hier finden Sie Kasuistiken, die deutlich machen, wie Patienten in unterschiedlichen Therapiesituationen von einer Alginat-Gabe profitieren können.

Kasuistik 1

PD Dr. Ulrike von Arnim, Magdeburg
Alginat als Add-on bei unzureichendem PPI-Effekt

Anamnese

  •  42-jährige Patientin, BMI 21 kg/m2
  •  Arterielle Hypertonie; Therapie mit ACE-Hemmer
  •  Hypothyreose; Therapie mit L-Thyroxin
  • Die Patientin leidet seit ca. 3 Jahren unter Sodbrennen, saurem Aufstoßen und Luftaufstoßen sowie Regurgitationen – zum Zeitpunkt der Erstvorstellung mit zunehmender Frequenz (ca. 4-6x/Woche). Die Einnahme eines Antazidums (Rennie®) bei Bedarf bringt nur kurzzeitige Besserung
  • Keine Dysphagie, keine Alarmsymptome

Therapie
Die vierwöchige Gabe von 40 mg Pantoprazol 1x/Tag morgens führt zur Besserung der Refluxsymptome. Trotz PPI-Therapie tritt jedoch 3x/Woche Sodbrennen auf – insbesondere tagsüber postprandial.

Die Patientin hat Angst vor Speiseröhrenkrebs.

Diagnose
Eine ÖGD (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) zeigt eine Ösophagitis LA A (Los Angeles-Klassifikation) und eine ca. 3 cm große Hiatushernie

Verlauf
Ergänzung der PPI-Therapie in Standarddosierung um ein säurebindendes Alginat (Gaviscon®). Darunter deutlicher Rückgang der Beschwerden.

Rationale für die Add-on-Therapie
Daten der LOPA -Studie (Dauertherapie mit PPI) zeigen, dass 46% der Patienten an mindestens 2 Tagen pro Woche trotz PPI-Einnahme GERD-Symptome zeigen.1 Daten von Reimer et al. und Bytzer et al. zeigen, dass diese Patienten von einer Add-on-Therapie mit Alginaten profitieren können2,3

1 Labenz et al., MMW Fortschritte der Medizin 2016
2 Reimer et al., Aliment Pharmacol Ther 2016
3 Bytzer et al., European Gastro Update 2017


Kasuistik 2

PD Dr. Ulrike von Arnim, Magdeburg
Alginat Schutzbarriere auch im Liegen effektiv

Anamnese

  • 54-jähriger LKW-Fahrer, BMI 29 kg/m2, Raucher
  • Der Patient leidet seit 6 Jahren unter retrosternalen aufsteigenden Schmerzen mit Brennen im Hals sowie saurem Aufstoßen ca. 3-5x/Woche; nächtliches Erwachen durch anfallsartige unproduktive Hustenattacken (stört den Nachtschlaf des Patienten und seiner Ehefrau)
  • Selbstmedikation mit Antacida (Talcid®, Bullrichsalz®) ohne wesentliche Besserung
  • Keine Alarmsymptome

Diagnose
Eine ÖGD (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) zeigt eine Ösophagitis LA B (Los Angeles-Klassifikation) sowie eine Hiatushernie

Sinnvolle Allgemeinmaßnahmen
Dem Patienten werden eine Reihe von Allgemeinmaßnahmen empfohlen, darunter: Gewichtsreduktion, meiden großer und später Mahlzeiten, berücksichtigen individueller Nahrungstoleranzen, Oberkörperhochlagerung nachts (ggf. mit einem Positionskissen), Rauchstopp, Reduktion des Alkoholkonsums und Zwerchfelltraining (Bauchatmung)

Therapie
Therapie mit Esomeprazol 40 mg 1x/Tag morgens – entsprechend der Leitlinie bei Patienten mit leichter Refluxösophagitis (LA A/B)1

Verlauf
Wiedervorstellung nach 4 Wochen: Kontrolle der Refluxbeschwerden tagsüber, aber nächtliches Erwachen durch Hustenattacken und Sodbrennen ca. 3x/Woche bleibt bestehen.

Ergänzung der PPI-Therapie in Standarddosierung um ein säurebindendes Alginat (Gaviscon®). Darunter deutlicher Rückgang der Beschwerden.

Rationale für die Add-on-Therapie
Unter einer PPI-Dauertherapie leiden 20% der Patienten weiterhin mehr als 2x/Woche unter Schlafstörungen durch Refluxbeschwerden.2,3 Hintergrund des PPI-Versagens kann eine Acid Pocket sein.4 Die physikalische Alginat-Schutzbarriere auf der Acid Pocket kann die Beschwerden sowohl in aufrechter als auch in liegender Position bessern.5-7

1 Labenz J, Koop H, Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 356-66
2 Labenz J et al., Gastroenterology 2017
3 Labenz J et al., MMW Fortschr Med 2016
4 Kharilas PJ et al., Neurogastroenterol Motil 2015
5 Fletcher J et al., Gastroenterol 2011
6 Rohof W et al., Gastroenterol Hepatol 2013
7 Reiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2016


Kasuistik 3

Prof. Dr. Joachim Labenz, Siegen
Säure-Rebound unter PPI vermeiden: Step-Down plus Alginat

Anamnese / Vortherapie
62-jähriger Patient mit chronischer GERD
Erstdiagnose 2001: erosive Ösophagitis Savary Miller I, kein Barrett
PPI-Dauertherapie (Esomeprazol 20 mg 1x/Tag morgens), darunter seit Jahren beschwerdefrei
Letzte ÖGD (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) 2011: kleine axiale Hiatushernie (1-2 cm), keine Ösophagitis

Grund der aktuellen Vorstellung: Angst vor Nebenwirkungen der PPI-Therapie (z.B. Demenz)

Therapieziel
Absetzen bzw. Dosisreduktion der PPI-Therapie

Vorgehen
Schrittweise Reduktion der PPI-Dosis. Evtl. Durchbruchsymptome werden mit Alginat behandelt. Die Alginat-Therapie kann bei Bedarf nach dem PPI-Absetzen fortgeführt werden.

Rationale für Alginat-Therapie
Die tatsächliche Evidenz für Risiken unter einer PPI-Therapie wie z.B. Demenz, Pneumonien, gastrointestinale Malignome, Herzinfarkt ist gering.1 Bei gegebener Indikation ist der Nutzen einer PPI-Therapie deshalb größer als das Risiko. PPI werden derzeit jedoch häufig ohne Indikation verordnet.2-4

Beim Absetzen einer PPI-Therapie kann es zum Säure-Rebound kommen.5 Um diesem Säure-Rebound vorzubeugen, ist einer Beobachtungsstudie mit 1.331 GERD-Patienten zufolge eine Step-down-Strategie plus Alginat-Gabe und nach dem Absetzen eine Fortsetzung der Alginat-Therapie einem abrupten Absetzen vorzuziehen.6

1 Freedberg et al., Gastroenetrology 2017
2 Mössner J, Arzneimittelreport 2012 und 2017
3 Gross & Labenz, MMW Fortschr Med 2018
4 Koop H, Z Gastroenterol 2018
5 Mc Coll & Gillen, Gastroenterology 2009
6 Cawston et al., Prescriber 2007


Gaviscon Dual 250 mg / 106,5 mg / 187,5 mg Kautabletten
Gaviscon Dual 500 mg / 213 mg / 325 mg Suspension zum Einnehmen
Gaviscon Dual 500 mg / 213 mg / 325 mg Suspension zum Einnehmen im Beutel
Gaviscon Advance Pfefferminz 1000 mg/200 mg Suspension zum Einnehmen im Beutel

Zusammensetzung: Dual 1 Kautablette enth.: Wirkstoffe: 250 mg Natriumalginat, 106,5 mg Natriumhydrogencarbonat und 187,5 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Macrogol 20 000, Mannitol (Ph.Eur.), Copovidon, Acesulfam-Kalium, Aspartam (E 951), Pfefferminzaroma, Azorubin (E 122), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Xylitol (enthält Carmellose-Natrium). Dual 10 ml Suspension enth.: Wirkstoffe: 500 mg Natriumalginat, 213 mg Natriumhydrogencarbonat und 325 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Carbomer 974 P, Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218), Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216), Saccharin-Natrium, Pfefferminzaroma, Natriumhydroxid, Gereinigtes Wasser. Advance 10 ml Suspension enth.: Wirkstoffe: 1 g Natriumalginat, 0,2 g Kaliumhydrogencarbonat. Sonst. Best.: Calciumcarbonat; Carbomer 974 P; Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxy­benzoat (E 216); Saccharin-Natrium; Pfefferminz-Aroma (enthält Menthol); Natriumhydroxid zur pH-Einstellung; gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Behandlung der säurebedingten Symptome des gastroösophagealen Reflux wie Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dyspepsie z.B. nach den Mahlzeiten oder während der Schwangerschaft. Advance zusätzlich: bei Patienten mit Symptomen in Zusammenhang mit einer Refluxösophagitis. Gegenanzeigen: Gaviscon darf nicht eingenommen werden bei Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, Menthol oder einen der sonstigen Bestandteile. Dual Kautabletten zusätzlich: Überempfindlichkeit gegen Azorubin. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Überempfindlichkeit gegen Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). Nebenwirkungen: Sehr selten: anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen, allergische Reaktionen wie Urtikaria. Bei entsprechend sensibilisierten Patienten können durch Menthol Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Atemnot) ausgelöst werden. Dual Suspension und Kautabletten zusätzlich: Sehr selten: Bauchschmerzen, Säure-Rebound, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen; juckender Hautausschlag. Nicht bekannt: Alkalose, Hyperkalzämie, Milch-Alkali-Syndrom (dies tritt gewöhnlich auf, wenn die empfohlene Dosis überschritten wird); respiratorische Effekte wie Bronchospasmus; Obstipation. Advance zusätzlich: Sehr selten: respiratorische Effekte wie Bronchospasmus. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat können Überempfindlichkeitsreaktionen, auch Spätreaktionen, hervorrufen. Dual Kautabletten zusätzlich: Azorubin kann allergische Reaktionen hervorrufen. Warnhinweise: Enthält Natriumverbindungen, Menthol. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). Dual Kautabletten zusätzlich: Aspartam (E 951), Azorubin (E 122). Advance zusätzlich: Kaliumverbindungen. GAVD0039 Reckitt Benckiser Deutschland GmbH – 69067 Heidelberg