Lipidmanagement


Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in Europa unverändert die führende Ursache von Morbidität und Mortalität [1]. Zu ihren wichtigsten, modifizierbaren Risikofaktoren gehören erhöhte Lipidwerte [2]. In Deutschland haben 65% der 18- bis 79-Jährigen eine Dyslipidämie [3]. Für die medikamentöse lipidsenkende Therapie sind Statine die erste Wahl [4]. Ihre positive Wirkung auf Gesamtmortalität, kardiovaskuläre und koronare Ereignisse und KHK-Mortalität ist vielfach belegt [5–7].

Nicht alle Patienten vertragen Statine, besonders wenn sie hoch dosiert werden müssen. Um auch bei Hypercholesterinämie-Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulären Risiko LDL-Zielwerte entsprechend der aktuellen Leitlinie zu erreichen – unter 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) –, sollte die Kombinationstherapie aus Statin plus Cholesterin-Resorptionshemmer erwogen werden [4].

Die Therapie der Hypercholesterinämie folgt einem Stufenschema, dessen Basis Änderungen des Lebensstils bilden. Darauf folgen Statine und die Kombinationsmöglichkeit mit einem Cholesterin-Resorptionshemmer. Eine weitere Option für starke zusätzliche LDL-Reduktionen sind nun bei ausgewählten Patienten die PCSK9-Hemmer. Auf der letzten Stufe der Therapieeskalation steht nach wie vor die Lipoproteinapharese zur Verfügung.

Literatur

[1] Townsend N, Nichols M, Scarbotough P et al. Cardiovascular disease in Europe – epidemiological update 2015. Eur Heart J 2015; 36: 2696–2705
[2] National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Circulation. 2002; 106: 3143–3421
[3] Scheidt-Nave, Du Y, Knopf H et al. Verbreitung von Fettstoffwechselstörungen bei Erwachsenen in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 661–667
[4] Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemia: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2016; doi: 10.1093/eurheartj/ehw272
[5] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267–1278
[6] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova , Emberson J, Blackwell L et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012; 380: 581–590
[7] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Fulcher J, O’Connell R, Voysey M et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015; 385: 1397–1405


Aktuelle Strategien der Lipidtherapie 2017

Optimierungsmöglichkeiten für leitliniengerechtes Lipidmanagement

Für die Behandlung von Patienten mit Hypercholesterinämie setzt die aktuelle, gemeinsame Leitlinie der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC) und Atherosklerose (EAS) Maßstäbe [1]. Das gilt für die Risikostratifizierung, die empfohlenen Reduktionen des LDL-Cholesterins und die für einen Großteil der Patienten nötigen medikamentösen Optionen. Auf dem Satellitensymposium „Aktuelle Strategien in der Lipidtherapie 2017 – bekommen wir jetzt alle unser Fett weg?“, das im Rahmen der 83. Jahrestagung der DKG am 21. April 2017 in Mannheim stattfand, nannte Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Berlin, wesentliche Aspekte der ESC-/EAS-Leitlinie: So sollten wie bisher für Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko LDL-Werte < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l) angestrebt werden und für Höchstrisikopatienten < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) [1]. „Wenn wir diese Zielwerte nicht erreichen, was relativ häufig der Fall ist, dann gilt, dass wir 50% des Ausgangswertes des LDL-Werts erreichen müssen“, erläuterte Steinhagen-Thiessen eine wichtige Neuerung der Leitlinie. In Tabelle 1 sind die Risikogruppen mit den aktuellen leitliniengerechten LDL-Zielwerten bzw. LDL-Reduktionen zusammengefasst.

Tabelle 1: Aktuelle Leitlinien zum Dyslipidämie-Management (ECS/EAS)

Empfohlene Kombination: Statin plus Cholesterin-Resorptionshemmer

In der Monotherapie ist die 50-prozentige LDL-Reduktion jedoch nur mit Atorvastatin und Rosuvastatin in hohen Dosierungen möglich [2]. Abgesehen vom potenziellen Nebenwirkungsrisiko sind Erhöhungen der Statindosis lediglich begrenzt wirksam, wie Prof. Dr. Harald Darius, Berlin, erläuterte. Nach der sogenannten „rule of 6“ lässt sich das LDL mit jeder Verdopplung der Statindosis nur um jeweils weitere 6% reduzieren [3]. „In Bezug auf eine 50-prozentige LDL-Reduktion ist die Kombination 10 mg Atorvastatin plus 10 mg Ezetimib genauso effektiv wie 80 mg Atorvastatin allein“, berichtete Darius [4]. Vor allem nach den positiven Resultaten der IMPROVE-IT-Studie [5, 6] steht die Kombination von Statin und Cholesterin-Resorptionshemmer nun an zweiter Stelle der europäischen Empfehlungen [1].

PCSK9-Inhibitoren erweitern das Spektrum

IMPROVE-IT belegte außerdem, dass tiefe LDL-Werte langfristig das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse am stärksten reduzieren. Das Prinzip „the lower the better“ bestätigte sich weiter eindrucksvoll in der FOURIER-Studie, indem mit einem PCSK9-Inhibitor harte Endpunkte auch deutlich unterhalb von 70 mg/dl (1,8 mmol/l) reduziert wurden [7]. Dabei ist ein weiteres Ergebnis aus FOURIER für Prof. Dr. Ulrich Laufs, Homburg, besonders wichtig: „Es gab unter PCSK9-Hemmern keine negativen Effekte der LDL-Senkung. Wir wissen bisher, dass die LDL-Senkung auf 30 mg/dl (0,78mmol/l) sicher ist“.

Vor dem Hintergrund der neuen Leitlinie und der Behandlungsmöglichkeiten waren sich die Referenten einig, dass die Zielwerterreichung noch konsequenter umgesetzt werden muss und dafür ein differenziertes, risikoadaptiertes und individuelles Vorgehen nötig ist. Dabei sollten alle LDL- und risikoreduzierenden Maßnahmen mit Lebensstiländerungen als wichtige Basis ausgeschöpft werden.

Literatur

[1] Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemia: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2016; doi: 10.1093/eurheartj/ehw272
[2] Weng TC, Kao Yang YH, Lin SJ et al. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther 2010; 35: 139–151
[3] Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999; 341: 498–511
[4] Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A. Effect of Ezetimib Coadministered With Atorvastatin in 628 Patients With Primary Hypercholestorolemia. Circulation 2003; 107: 2409–2415
[5] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387–2397
[6] Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA et al. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome The IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 353–361
[7] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. New Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1615664

Abbildung 1: FOURIER-Studie: LDL-Reduktion und Ergebnisse für den sekundären Endpunkt [5]

PCSK9-Inhibitoren

Mit Statinen und mit einem Cholesterin-Resorptionshemmer lassen sich empfohlene Zielwerte für LDL-Cholesterin (LDL-C) erreichen und kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren [1–3]. Es bleibt aber ein Anteil an Patienten mit sehr hohen LDL-Werten, bei denen diese potenten Medikamente nicht ausreichen. In Deutschland weisen rund 170.000 Hochrisikopatienten trotz maximaler lipidsenkender Therapie LDL-Werte ≥ 160 mg/dl (4,1 mmol/l) auf [4]. Dieser medizinische Bedarf kann mit den Inhibitoren der Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) gedeckt werden. PCSK9-Inhibitoren binden an die LDL-Rezeptoren auf der Oberfläche von Leberzellen und verhindern so den Abbau der Rezeptoren. So kann mehr LDL aus dem Blut in die Leber aufgenommen werden.

Die neue Substanzklasse ist eine geeignete Option für ausgewählte Patienten vor der derzeit letzten Behandlungsmöglichkeit der Lipoproteinapharese: Die aktuellen ESC/EAS-Leitlinien sehen PCSK9-Inhibitoren zur Behandlung von Dyslipidämien bei Patienten mit sehr hohem Risiko, mit hohen LDL-Werten trotz Behandlung mit einer maximal tolerierten Statindosis oder einer Kombination mit Ezetimib oder bei Patienten mit Statinintoleranz vor [1].

Endpunktstudie FOURIER

Die FOURIER-Studie (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) war die erste Endpunktstudie mit einem PCSK9-Inhibitor (Evolocumab) [5]. Mit entsprechendem Interesse sah man den Ergebnissen entgegen.

Bei den etwas mehr als 27.500 Studienteilnehmern handelte es sich um Hochrisikopatienten. Sie wiesen kardiovaskuläre Erkrankungen (Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall, symptomatische periphere arterielle Verschlusserkrankung) sowie LDL-Werte > 70mg/dl (> 1,8 mmol/l) auf. Ihre bisherige lipidsenkende Therapie war bereits mit mindestens täglich 20 mg Atorvastatin bzw. einem Äquivalent (mit bzw. ohne Ezetimib) optimiert. Nach der 1:1-Randomisierung erhielten die Patienten zusätzlich zur bestehenden lipidsenkenden Medikation entweder subkutan Evolocumab (140 mg alle 2 Wochen bzw. 420 mg alle 4 Wochen) oder Placebo.

Kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt oder nichttödlicher Schlaganfall, Hospitalisierung aufgrund einer instabilen Angina pectoris oder einer koronaren Revaskularisierung bildeten den kombinierten primären Endpunkt. Der sekundäre Endpunkt setzte sich zusammen aus kardiovaskulärem Tod, nichttödlichem Herzinfarkt oder nichttödlichem Schlaganfall.

Reduziertes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse

Nach 48 Wochen reduzierte der PCSK9-Inhibitor LDL im Vergleich zu Placebo um 59% von median 92 mg/dl (2,4 mmol/l) auf 30 mg/dl (0,8 mmol/l). Damit gelang eine Reduktion von Ereignissen entsprechend des primären Endpunkts von 11,3% (Placebo) auf 9,8% (Verum). Auch Ereignisse des sekundären Endpunkts wurden verringert, hier von 7,4% (Placebo) auf 5,9% (s. Abb. 1). Alle Unterschiede sind statistisch signifikant. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass Hochrisikopatienten von einer LDL-Reduktion weit unter die empfohlenen Zielwerte mit einer geringeren Zahl kardiovaskulärer Ereignisse profitieren.

Zurzeit sind PCSK9-Inhibitoren zugelassen bei familiärer homozygoter bzw. heterozygoter und nicht familiärer Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie mit gesicherter vaskulärer Erkrankung sowie weiteren Risikofaktoren, wenn trotz maximaler Behandlung das LDL-Cholesterin nicht ausreichend reduziert werden konnte [6, 7]. Die Verordnung ist durch Kardiologen, Nephrologen, Endokrinologen/ Diabetologen, Angiologen und in Lipidambulanzen tätige Fachärzte möglich [6, 7].

Literatur

[1] Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemia: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2016; doi: 10.1093/eurheartj/ehw272
[2] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387–2397
[3] Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA et al. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome The IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 353–361
[4] Miachailov G, Schmid T, Koenig W et al. Therapie der Hypercholesterinämie bei Hochrisikopatienten in Deutschland: Leitlinien vs. Versorgungsrealität. Clin Res Cardiol 2015; 104, Suppl. 1: P806
[5] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. New Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMoa1615664
[6] Gemeinsamer Bundesausschuss: Tragende Gründe – Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse Evolocumab, 2. Juni 2016
[7] Gemeinsamer Bundesausschuss: Tragende Gründe – Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse Alirocumab, 4. August 2016


Publikationen

Effektive Cholesterinsenkung plus Plaquereduktion

Effektive Cholesterinsenkung plus Plaquereduktion (Therapie aktuell 12/2015)

KARDIOVASKULÄRE HOCHRISIKOPATIENTEN MIT HYPERCHOLESTERINÄMIE

Für Patienten mit Hypercholesterinämie und sehr hohem kardiovaskulären Risiko wird von den Leitlinien ein LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) empfohlen [1]. Eine intensivierte LDL-Senkung durch die Kombination von Simvastatin plus Ezetimib verminderte die Morbiditätsrate der Hochrisikopatienten langfristig besser ...

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LDL-Cholesterin dual senken!

LDL-Cholesterin dual senken! (Therapie aktuell 12/2015)

MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES UND HYPERCHOLESTERINÄMIE – KARDIOVASKULÄRE HOCHRISIKOPATIENTEN

Patienten mit Typ-2-Diabetes sind kardiovaskuläre Hochrisikopatienten – ebenso wie Menschen mit Typ-1-Diabetes und Endorganschäden. Haben diese Patienten zusätzlich erhöhte Cholesterinwerte, lässt sich die leitliniengerechte Senkung des LDL-Cholesterins unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) [1] mit einem Statin alleine häufig nicht erreichen...

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Bedeutung von primär- und sekundärpräventiver LDL-Senkung

Bedeutung von primär- und sekundärpräventiver LDL-C-Senkung (Therapie aktuell 10/2016)

THERAPIESTRATEGIEN BEI HYPERCHOLESTERINÄMIE

Die IMPROVE-IT-Studie zeigte, dass auch Ezetimib als Nichtstatin dazu beitragen kann, kardiovaskuläre Ereignisse in der Sekundärprävention zu reduzieren. Der Grund dafür könnte in der Regression koronarer Plaques durch eine aus geprägte LDL-Senkung liegen.

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Mit freundlicher Unterstützung von Berlin-Chemie


News

Hohe Cholesterinwerte und schlechte Zielwerterreichung in Europa

In Europa haben die meisten Menschen unter 80 Jahren mit koronarer Herzkrankheit (KHK) trotz lipidsenkender Therapie erhöhte LDL-Werte von über 70 mg/dl (1,8 mmol/l) und mehr als jeder vierte weist einen Diabetes mellitus auf [1]. Dies zeigen die Ergebnisse der Studie EUROASPIRE IV. Die meist verschriebenen lipidsenkenden Medikamente sind Statine, doch zeigen die Ergebnisse, dass nur sehr wenige Patienten mit ihnen leitliniengerechte Zielwerte erreichen. Als Ergänzung wird die Kombination Statin plus Ezetimib empfohlen [2].

Die europaweite Studie EUROASPIRE IV* untersuchte in 78 Zentren in 24 europäischen Staaten die Krankenhausdaten von über 16.000 Patienten und wertete Interviews von fast 8.000 Patienten aus [1]. Alle Patienten hatten eine diagnostizierte KHK, waren unter 80 Jahre alt (Durchschnittsalter 62,5 (9,6); p = 0,26) und hatten bereits einen koronaren Bypass, eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder ein akutes Koronarsyndrom (ACS). Mithilfe der Krankenhausdaten wurden diese Patienten identifiziert, und dann nach mindestens sechs Monaten nachuntersucht und interviewt.

Deutlich erhöhte LDL-Spiegel und geringe Zielwerterreichung in Europa

Aufgrund der Einschlusskriterien hatten die erfassten Hypercholesterinämie-Patienten ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Gerade für diese Patienten ist es besonders wichtig, den leitliniengerechten LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) zu erreichen, damit die Progression von Plaques aufgehalten werden kann [3]. Doch fast alle ermittelten LDL-Werte lagen darüber. Zum Zeitpunkt des Interviews wiesen ca. 80% der Patienten einen erhöhten LDL-Spiegel auf [1]. Zudem hatte jeder Vierte (26,8%) Diabetes, was einen weiteren, entscheidenden Risikofaktor darstellt [4].

Grenzen der Statin-Therapie

Die Vorgängerstudien EUROASPIRE I bis EUROASPIRE III haben gezeigt, dass seit dem Jahr 1995 der größte proportionale Anstieg in der Verschreibung von lipidsenkenden Medikamenten stattgefunden hat [1]. So erhielten fast alle Patienten (86,6%) in der EUROASPIRE IV lipidsenkende Medikamente. Mit 85,7% waren dies größtenteils Statine. Doch zeigen die Ergebnisse auch, dass diese Therapie meist nicht ausreicht, um die Patienten auf Zielwert einzustellen [1]- So führt eine Verdoppelung der Statindosis im Schnitt nur zu einer zusätzlichen LDL-Senkung von 6% [5] und ist mit einer überproportionalen Zunahme des Nebenwirkungsrisikos assoziiert [6].

Starke Alternative: Kombinationstherapie Statin plus Ezetimib

Als Alternative für viele Patienten bietet sich die Kombination eines Statins mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib an. Der Cholesterinspiegel wird durch das Prinzip der dualen Hemmung gleich von zwei Seiten gesenkt: Das Statin bremst die hepatische Cholesterin-Synthese, während Ezetimib die intestinale Cholesterin-Resorption vermindert [7]. In Studien konnte bereits belegt werden, dass durch die Zugabe von Ezetimib zu einer Statintherapie eine zusätzliche Senkung des LDL-Cholesterins erzielt werden kann [8,9]. Selbst in relativ niedrigen LDL-Bereichen (Ausgangswerte von im Durchschnitt 93,8 mg/dl (2,4 mmol/l)) konnte durch die Kombination aus Simvastatin und Ezetimib in der IMPROVE-IT**-Studie bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten eine stärkere LDL-Senkung erzielt werden als durch Simvastatin allein [10]. Außerdem zeigte die tiefere Senkung auch eine signifikante Wirkung auf die kardiovaskuläre Ereignisrate. So verringerte sich durch die zusätzliche Reduktion der LDL-Werte von etwa 70 mg/dl (1,8 mmol/l) auf 54 mg/dl (1,4 mmol/l) das relative Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (CV-Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, dringende Koronarrevaskularisation, instabile Angina pectoris) um 6,4% unter der Kombinationstherapie gegenüber der Statin-Monotherapie (p = 0,016). Unter den 18.000 untersuchten Hypercholesterinämie-Patienten waren 27% Patienten mit Diabetes [10].

Kombinationspräparate von Berlin-Chemie

Diese positiven Ergebnisse der IMPROVE-IT-Studie haben nun Eingang in die Zulassung der beiden Kombinationspräparate von Berlin-Chemie gefunden: Tioblis®(Atorvastatin plus Ezetimib) [11] und Goltor® (Simvastatin plus Ezetimib) [12] sind jetzt auch angezeigt zur Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte, unabhängig von einer Vorbehandlung mit einem Statin.

Beide Präparate sind zudem begleitend zu einer Diät indiziert bei Patienten mit primärer (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) Hypercholesterinämie oder gemischter Hyperlipidämie, bei denen eine Therapie mit einem Statin alleine nicht ausreicht, oder die bereits mit einem Statin und Ezetimib behandelt werden [11,12]. Außerdem können Tioblis® und Goltor® bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie begleitend zu einer Diät zur Senkung von LDL- und Gesamtcholesterin eingesetzt werden [11,12]. Goltor® ist zusätzlich für Jugendliche ab 10 Jahren zugelassen [12]. Die Behandlung ist hier durch einen Spezialisten einzuleiten.

*A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries

**Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial

Literatur

[1] Kotseva K et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16. pii: 2047487315569401
[2] DGK Pocket Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Dyslipidämien”; http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Pocket-Leitlinien_Dyslipidaemie.pdf
[3] Tsujita K et al. J Am Coll Cardiol 66; 2015;495–507
[4] Schramm TK et al. Circulation 117, 2008, 1945-1954
[5] Knopp RH. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341(7): 498–511
[6] Leitersdorf E. Eur Heart J. Supplements (2001) 3 (Supplement E), E17–E23
[7] Shepherd J. European Heart Journal Supplements (2001) 3 (Supplement E), E2–E5
[8] Leiter LA, et al. Am J Cardiol 2008; 102: 1495–1501
[9] Conard SE et al. Am J Cardiol 2008; 102: 1489-1494
[10] Cannon CP et al. New Engl J Med 2015; 372: 2387–2397
[11] Aktuelle Fachinformation Tioblis®, Stand April 2016
[12] Aktuelle Fachinformation Goltor®, Stand Februar 2016

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Blutfette regulieren: Konsequente LDL-Senkung im Fokus

Das Update der europäischen Leitlinien zum Management von Dyslipidämien betont die Wichtigkeit, erhöhte LDL-Cholesterinwerte speziell bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten konsequent zu senken [1]. Jede Reduktion des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (38,7mg/dl) kann schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 24% und das Schlaganfallrisiko um insgesamt 15% verringern, verbunden mit einer Senkung der Gesamtmortalität um 10% (Männer) bzw. 9% (Frauen) [2]. Statine bleiben die Mittel der ersten Wahl bei der medikamentösen Therapie. Aufgrund der positiven Ergebnisse der IMPROVE-IT-Studie [3, 4] wird die Kombination Statin plus Ezetimib wie in Tioblis® (Atorvastatin plus Ezetimib) jetzt an zweiter Stelle nach Statin einem empfohlen, wenn der LDL-Zielwert nach einem Statin alleine nicht erreicht wird.

Eine an Zielwerten orientierte lipidsenkende Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risiko der Hypercholesterinämie-Patienten wird auch weiterhin empfohlen (s. Tab. 1). Neu ist, dass die Zielwerte bei bislang unbehandelten Hypercholesterinämie-Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sogar unter den nominalen Zielwerten liegen sollen. Für diese Patienten ohne lipidsenkende Therapie wird eine mindestens 50-prozentige Senkung bei niedrigen Ausgangs-LDL-Cholesterinwerten empfohlen. Das bedeutet: Bei einem Hypercholesterinämie-Patienten mit Hypertonie und vorherigem Schlaganfall sollte das LDL-Cholesterin bei einem Ausgangswert von 110 mg/dl (2,8 mmol/l) auf mindestens 55 mg/dl (1,6 mmol/l) gesenkt werden. Diese Neuerung der Leitlinie unterstreicht, was die IMPROVE-IT-Studie [3, 4] gezeigt hat: Ein tiefer LDL-Wert ist langfristig der richtige Weg, um das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu reduzieren. Weiteren Aufschluss werden die im nächsten Jahr erwarteten Langzeitdaten der PCSK9-Antikörper geben.

Risikogruppen stärker differenziert

In den aktualisierten Leitlinien werden zudem die Risikogruppen noch stärker differenziert (s. Tab.1). Zur Gruppe der Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko zählen nun beispielsweise auch Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder Patienten mit signifikanten Plaques – nachgewiesen durch eine Koronarangiographie oder einen Carotis-Ultraschall. Menschen mit Diabetes ohne Endorganschäden oder Risikofaktoren gelten, analog zu den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), als Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko (LDL-Zielwert von <100 mg/dl bzw. <2,6 mmol/l [1, 5].

Kombinationstherapie aus Statin und Ezetimib an zweiter Stelle des Therapieschemas

Zur initialen Standardtherapie sind Statine empfohlen, die bis zur höchsten empfohlenen oder tolerierten Dosis verabreicht werden sollen [1]. Wird das Therapieziel mit einem Statin alleine nicht erreicht, sollte die Kombination eines Statins mit Ezetimib wie in Tioblis® (Atorvastatin plus Ezetimib) erwogen werden. Denn eine Verdoppelung der Statin-Dosis führt im Schnitt nur zu einer zusätzlichen LDL-Senkung von 6% [6] und ist mit einer teilweise sogar überproportionalen Zunahme des Nebenwirkungsrisikos assoziiert [7]. Die Kombination Atorvastatin plus Ezetimib (40mg/10mg) senkte die LDL-Werte dagegen signifikant stärker (27%) als eine Verdopplung der Statin-Monotherapie (80 mg) (11 %) [8].

Begleitend zu jeder medikamentösen lipidsenkenden Therapie wird immer auch die Optimierung von Ernährung und Bewegung sowie die Therapie weiterer Risikofaktoren wie Gewicht, Blutdruck oder Blutzucker empfohlen. Darauf wird in den aktuellen Leitlinien intensiver eingegangen als bisher.

Tabelle 1: Aktuelle Leitlinien zum Dyslipidämie-Management (ESC/EAS) [1]

Literatur

[1] 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016. doi: [10.1093/eurheartj/ehw272]
[2] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Fulcher J et al. Lancet 2015; 385: 1397–1405
[3] Cannon CP et al. NEJM 2015; 372: 2387–2397
[4] Murphy SA et al. JACC 2016; 67: 353–361
[5] Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM Diabetologie 2016; 11 (Suppl 2):S117-S129
[6] Knopp RH. N Engl J Med 1999; 341 (7): 498–511
[7] Leitersdorf E. Eur Heart J Supplements (2001) 3 (Supplement E), E17–E23
[8] Leiter LA et al. Am J Cardiol 2008 Dec 1;102(11):1495–1501

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Fachwissen kompakt

Effektives Duo für starke Cholesterinsenkung

Verdoppelung der Atorvastatin-Dosis

Der duale Wirkansatz mit Atorvastatin plus Ezetimib (Tioblis®) erzielte eine stärkere zusätzliche LDL-Senkung als eine Dosisverdoppelung von Atorvastatin (27% vs. 11%). Mit der Kombinationstherapie erreichten signifikant mehr Patienten mit Hypercholesterinämie und einem sehr hohen Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis den leitliniengerechten LDL-Zielwert < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l).

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Duale Lipidsenkung reduziert auch koronare Atheromlast

Duale Lipidsenkung reduziert auch koronare Atheromlast

Die Kombination aus Atorvastatin plus Ezetimib (Tioblis®) bietet neben einer effektiven LDL-Senkung auch Vorteile hinsichtlich des koronaren Atherom-Volumens im Vergleich zu einer Atorvastatin-Monotherapie.

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Zusätzliche LDL-Senkung durch Ezetimib reduziert kardiovaskuläres Risiko

Zusätzliche LDL-Senkung durch Ezetimib reduziert kardiovaskuläres Risiko

Die Kombination aus Simvastatin und dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib (Goltor®) kann durch seinen dualen Wirkansatz nicht nur eine tiefere Lipidsenkung erzielen als eine Simvastatin-Monotherapie, sondern führte darüber hinaus auch zu einer zusätzlichen Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse.

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Die IMPROVE-IT-Studie zeigt: Je niedriger, desto besser.

Die IMPROVE-IT-Studie zeigt: Je niedriger, desto besser.

Die Ergebnisse der IMPROVE-IT-Studie haben eine erhebliche Relevanz für die Praxis. Der über die Studiendauer mit der Kombinationstherapie erreichte mediane LDL-Wert von 53,7 mg/dl (1,4 mmol) führte zu einer weiteren Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Somit könnte, was bislang als „LDL-Hypothese“ diskutiert wurde, nun zum „LDL-Prinzip“ werden: „(Even) Lower Is (Even) Better.“ 

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Leitlinienorientiertes Lipidmanagement

Leitlinienorientiertes Lipid-Management

Die Leitlinien der europäischen Fachgesellschaften für Kardiologie und Atherosklerose zur Diagnostik und Therapie von Dyslipidämien wurden im August 2016 aktualisiert. Auch das Update hält am Konzept einer an Zielwerten orientierten lipidsenkenden Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risiko fest. Bei Höchst- und Hochrisikopatienten ohne bestehende Statintherapie wurde die Empfehlung ergänzt, das LDL um mindestens 50% zu senken.

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Fachinformationen Tioblis® und Goltor®

  • Fachinformation Tioblis® -> Ausgabe als PDF herunterladen*
  • Fachinformation Goltor® -> Ausgabe als PDF herunterladen*

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