Themenschwerpunkt Kardiologie: Mikrovaskuläre Angina pectoris

Im Praxisalltag nicht selten: Wenn trotz Ischämietest koronarangiografisch keine Stenosen der epikardialen Koronarien festgestellt wurden sowie Blutdruck und Herzfrequenz gut eingestellt sind, sollte an eine mikrovaskuläre Erkrankung gedacht werden. Insbesondere Frauen, Hypertoniker oder Patienten mit Diabetes mellitus sind häufiger von einer Dysfunktion der Mikrovaskulatur betroffen. Die zunehmende Bedeutung der mikrovaskulären Angina pectoris haben auch die aktuellen ESC-Guidelines anerkannt und entsprechende Hinweise in die aktuelle Version aufgenommen. Vor allem da Patienten ohne obstruktive koronare Herzerkrankung, aber mit rezidivierenden Myokardischämien ein erhöhtes Risiko aufweisen, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Dieser kardiologische Schwerpunkt bietet aktuelle Informationen zu mikrovaskulär bedingten Myokardischämien und ihren möglichen Therapieoptionen.

Vortrag 1: Obstruktive KHK vs. mikrovaskuläre Angina pectoris – Was sagen die Leitlinien?

Bereits die Framingham-Studie habe eine wachsende Inzidenz pectanginöser Beschwerden mit steigendem Lebensalter und damit die Relevanz des Problems in hausärztlichen und internistischen Praxen belegt, demonstrierte Hambrecht [2].

(Abbildung 1)
Herausforderungen in der Behandlung der mikrovaskulären Angina pectoris

Je gravierender die Beschwerden mit Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit sind, desto mehr sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit [3].

(Abbildung 2)
mikrovaskuläre Angina pectoris

Für die verminderte Prognose muss nicht in jedem Fall eine epikardiale Stenose verantwortlich sein. Auch eine kardiale Ischämie aufgrund einer Small Vessel Disease (SVD) kann für die Patienten dramatische Folgen haben.

(Abbildung 3)
Small Vessel Disease

Mittels Bestimmung der koronaren Flussreserve (CFR) konnte in einer entsprechenden Studie gezeigt werden, dass Frauen mit einer verminderten CFR auch ohne behandlungsbedürftige Stenose eine signifikant schlechtere Prognose haben [4].

(Abbildung 4)
koronaren Flussreserve (CFR)

Eine sorgfältig differenzierte Diagnostik sei also angezeigt, um die zugrundliegende Ursache der Ischämie früh zu detektieren und dann gezielt zu therapieren, so Hambrecht.

Nur ca. 35 % der Patienten haben relevante Stenosen

Um lebensbedrohliche Gefäßverengungen sicher auszuschließen, überweisen Hausärzte in der derzeitigen Routine ihre Patienten mit wiederkehrenden AP-Beschwerden relativ schnell zum Kardiologen. Häufig kann dieser jedoch im Herzkatheter den Verdacht auf eine epikardiale Stenose nicht bestätigen und der Patient muss sich erneut beim Hausarzt vorstellen – ein oft jahrelanger Kreislauf beginnt, weil die Beschwerden anhalten und „keine organische Ursache gefunden wird".

Gerade bei diesen Patienten ist es wichtig, die Ursache für die Beschwerde-symptomatik, zunächst durch nichtinvasive Diagnostik, herauszufinden. Hier stehen eine Reihe von Methoden zur Verfügung, wie zum Beispiel Ruhe- und Belastungs-EKG, Echokardiografie, Koronar-CT, deren Einsatz spezifisch für jeden Patienten evaluiert wird.

Deshalb wurde in den Leitlinien auch die zentrale Rolle der Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK aufgewertet (niedriges, mittleres und hohes prognostisches Risiko) und die Echokardiografie als Initialuntersuchung für alle Patienten mit Verdacht auf eine KHK empfohlen. Nur wenn sich echokardiografisch bei typischer Angina pectoris bereits eine eingeschränkte LVEF (< 50 %) zeigt, wird ohne Berücksichtigung der Vortestwahrscheinlichkeit direkt zu einem invasiven, diagnostischen Vorgehen geraten [1].

„Bei ca. 60 % der koronarangiografierten Patienten sind andere Gründe als eine epikardiale Stenose für die Myokardischämie verantwortlich“, erläuterte Hambrecht. So könnten eine endotheliale Dysfunktion, eine Dysfunktion in den kleinsten Kapillaren, eine Erhöhung des enddiastolischen Drucks durch arterielle Hypertonie oder durch Linksherzhypertrophie ganz ohne das Vorhandensein einer Stenose im epikardialen Koronarsystem zu Myokardischämien führen. Deshalb fokussiere die Leitlinie mehr als bisher auf Vasomotorikstörungen als Ursache der Beschwerden, wenn keine Koronarstenosen vorliegen.

Effektive antianginöse Therapie

Für die antianginöse Behandlung wird ein Stufenschema empfohlen, in dem Betablocker und Kalziumantagonisten eine I A-Empfehlung haben. Langwirksame Nitrate sowie Antianginosa, wie Ranolazin oder Ivabradin, können unter Berücksichtigung von Herzfrequenz, Blutdruck und Toleranz zusätzlich als Second-line-Therapie eingesetzt werden.

Allerdings, so erklärte Hambrecht, schränken Studiendaten die Empfehlungen dahingehend ein, dass beispielsweise Betablocker bei AP-Patienten ohne vorherigen Herzinfarkt wenig Einfluss auf die Prognose haben. Auch der Einsatz von langwirksamen Nitraten kann durch oftmals fehlenden Wirksamkeitsnachweis und häufig auftretende Nebenwirkungen limitiert sein. Für Ivabradin hat die EMA aufgrund der Ergebnisse der SIGNIFY-Studie inzwischen einen Warnhinweis veröffentlicht [5,6].

(Abbildung 5)
Ergebnisse der SIGNIFY-Studie

Während die antiischämische Wirkung herkömmlicher Therapeutika vorwiegend über hämodynamische Parameter erzielt wird, wirkt Ranolazin direkt und kausal an der Herzmuskelzelle ohne den Blutdruck oder die Herzfrequenz zu beeinflussen. In zahlreichen Studien konnte für Ranolazin eine deutliche antianginöse Wirksamkeit gezeigt werden [7–11].

Mit den Daten zu Ranolazin „spricht vieles dafür, dass wir in Zukunft häufiger mit der Kombination Betablocker und Ranolazin behandeln werden“, so Hambrechts Fazit.

Was der Arzt nicht verordnen kann...

Zum Erfolg einer Behandlung der chronisch ischämischen Herzerkrankung tragen auch nach den neuen Leitlinienempfehlungen stets mehrere Faktoren bei: Viele, vor allem ältere Patienten mit typischen Angina-pectoris-Beschwerden haben zahlreiche Begleiterkrankungen. Deren Behandlung, u.a. eine optimale Blutdruck- und Diabeteseinstellung, gehören ebenso zum KHK-Management wie das Gespräch über die essenzielle Bedeutung von Veränderungen des Lebensstils der Patienten.

Dazu gehören die Einstellung des Rauchens, eine fett- und cholesterinarme Diät und regelmäßige, körperliche Bewegung. Die Motivation zum Nikotinverzicht, zu gesunder Ernährung und moderatem Ausdauersport sei der wichtigste Baustein, um, ggf. ergänzt durch eine adäquate medikamentöse Therapie, das endogene Reparatursystem "wieder auf Trab zu bringen“, erklärte Hambrecht. Entsprechend hat in den Leitlinien der Hinweis, dass jeder Erwachsene für die Dauer seines Lebens täglich mindestens 30 Minuten körperliche Aktivität auf mittlerer Belastungsstufe in seinen Tagesablauf integrieren sollte, eine I-A-Empfehlung.

Quellen

1. Montalescot G et al. 2013 Eur Heart J 2013; 34(38): 2949−3003.
2. D’Agostino RB et al. Circulation 2008; 117:743-753
3. Mozaffarian D et al.; Am Heart J 2003; 146: 1015-22
4. Pepine C et al. JACC 2010; 55; 2825−2832.
5. www.ema.europa.eu/ema
6. Fox K et al. N Engl J Med 2014; 371:1091-10994.
7. Chaitman BR et al. JAMA 2004; 291: 309-316
8. Morrow DA et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1189−1196
9. Kosiborod M et al. J Am Coll Cardiol 2103; 61: 2038−2045
10. Morrow DA et al. Circulation 2009; 119:2032-2039
11. Stone P et al. Am Coll Cardiol 2006; 48: 566-575
12. Boden WE et al., N Engl J Med 2007; 356(15):1503-1516
13. Pfisterer ME Lancet 2010; 375: 763−772
14. Münzel T et al. Eur Heart J 2014; 35:895-903
15. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK Version1, 3. Auflage Dezember 2014