Antiischämische Therapie

Leitlinien ändern ihren Fokus – ist eine intakte Mikrozirkulation bedeutsamer als die epikardiale Gefäßstruktur?

Leitlinien ändern ihren Fokus – ist eine intakte Mikrozirkulation bedeutsamer als die epikardiale Gefäßstruktur?
Abb. 1

Verschiedene Studien zeigen, dass nahezu jeder zweite Angina-pectoris-Patient mit Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK) – trotz rezidivierender Symptomatik – koronarangiografisch keine signifikanten Stenosen der epikardialen Koronarien aufweist [1,2]. In der Folge wurde in den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Bedeutung der mikrovaskulären Angina pectoris erstmals explizit hervorgehoben.

Verschiedene Studien zeigen, dass nahezu jeder zweite Angina-pectoris-Patient mit Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK) – trotz rezidivierender Symptomatik – koronarangiografisch keine signifikanten Stenosen der epikardialen Koronarien aufweist [1,2]. In der Folge wurde in den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Bedeutung der mikrovaskulären Angina pectoris erstmals explizit hervorgehoben [3]. Eine effektive antiischämische Therapie sollte demnach auch diese mikrovaskulären Angiopathien berücksichtigen. Dafür steht seit 2009 in Deutschland Ranolazin (Ranexa®) zur Verfügung, das nachweislich die Mikroperfusion verbessern kann. Als einziges Antianginosum setzt die Substanz direkt an den pathologischen Vorgängen in der ischämischen Herzmuskelzelle an (Abb. 1) und wirkt unabhängig von Blutdruck und Herzfrequenz.

Bereits 2011 wurde Ranolazin in die Nationale Versorgungsleitlinie KHK [4] aufgenommen. Kardiologen setzen den Wirkstoff seitdem früher im Krankheitsverlauf ein und folgen damit der nationalen Leitlinie, die Betablocker als Erstlinienmedikation bei Angina pectoris vorsieht und direkt danach Ranolazin neben lang wirksamen Kalziumantagonisten, Ivabradin und lang wirksamen Nitraten empfiehlt, wenn keine ausreichende antianginöse Wirkung erzielt werden konnte oder eine Kontraindikation besteht. Im letzteren Fall kann Ranolazin auch als Erstlinienmedikation eingesetzt werden.

Begleiterkrankungen bei der Therapiewahl bedenken

Wichtig ist es, bei der Auswahl des Antianginosums auch mögliche Komorbiditäten und Nebenwirkungsprofile zu berücksichtigen (Tab. 1) [5]. Bei Betablockern stößt ein Verordner bei seinen Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen wie beispielsweise Diabetes oder Asthma vergleichsweise rasch an Grenzen. So dürfen einige Kalziumantagonisten bei Herzinsuffizienz nicht verordnet werden, Ivabradin wiederum zeigt keine Effekte bei Patienten mit Vorhofflimmern. Lang wirksame Nitrate unterliegen Limitationen in der Langzeittherapie aufgrund der Nitrattoleranz, zudem gibt es Hinweise, dass sie das Endothel schädigen können. Einzig Ranolazin unterliegt aufgrund seiner hämodynamisch neutralen Wirkung den genannten Einschränkungen nicht.

Gut verträglich

Die gute antiischämische Wirksamkeit von Ranolazin ist durch klinische Daten mit rund 9.000 Patienten mit Angina pectoris belegt [6–10]. Unter Gabe von Ranolazin reduzierten sich die Anfallshäufigkeit und die Stärke der Angina-pectoris-Attacken signifikant. Auch Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit der Patienten verbessern sich signifikant. Darüber hinaus zeichnet sich die Substanz durch eine allgemein gute Verträglichkeit aus.

In der Praxis bewährt

Nach fünf Jahren Einsatz in der Praxis liegen heute bereits umfangreiche klinische Erfahrungen vor: Drei Viertel aller Kardiologen und nahezu jeder zweite Allgemeinmediziner, Praktiker und Internist setzten Ranolazin in den letzten beiden Jahren zur symptomatischen Therapie bei rezidivierenden Myokardischämien ein. Dieses Verordnungsverhalten spiegelt sich in mehr als 90 000 Patientenjahren an Erfahrung mit Ranolazin in Deutschland wider.

Von einer antiischämischen Therapie mit Ranolazin können viele Patienten mit Angina-pectoris-Beschwerden, profitieren – insbesondere diejenigen, deren Blutdruck und Herzfrequenz im Zielbereich sind, oder Patienten, die keine signifikante Stenose in der Koronarangiografie zeigen und dennoch unter rezidivierenden ischämischen Beschwerden leiden.

Literatur

1 Hueb W et al. Circulation 2010; 122: 949–957
2 Ong P et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 655–662
3 Montalescot G et al. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003
4 http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl-khk-lang-2auflageversion1.pdf
5 Lopez-Sendon J et al. Br J Cardiol 2012; 19: S2–S11
6 Chaitman BR et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1375–1382
7 Chaitman BR. JAMA 2004; 291: 309-316
8 Stone PH et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 566–575
9 Morrow DA et al. JAMA 2007; 297: 1775–1783
10 Kosiborod M et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2038–2045

 

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